What is the evidence for using lorazepam in managing agitation and insomnia in the ICU?

Evidências do Lorazepam para Manejo de Agitação e Insônia em CTI

Sedativos não-benzodiazepínicos (propofol ou dexmedetomidina) devem ser preferidos ao lorazepam para sedação de pacientes ventilados mecanicamente em CTI, pois reduzem o tempo de internação, duração da ventilação mecânica e incidência de delirium. 1

Recomendação Baseada em Diretrizes

As diretrizes da Society of Critical Care Medicine (2013) recomendam explicitamente que estratégias de sedação usando agentes não-benzodiazepínicos sejam preferidas sobre benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam) para melhorar desfechos clínicos em pacientes adultos ventilados mecanicamente em CTI (recomendação +2B). 1

Evidências de Desfechos Clínicos

• Meta-análise de seis estudos de qualidade moderada a alta demonstrou que sedação com benzodiazepínicos (incluindo lorazepam) aumenta o tempo de internação em CTI em aproximadamente 0,5 dias comparado à sedação não-benzodiazepínica (p = 0,04). 1

• Dados limitados sugerem que a ventilação mecânica é prolongada com sedação baseada em benzodiazepínicos. 1

• Dexmedetomidina comparada ao lorazepam resultou em mais dias vivos sem delirium ou coma (mediana: 7,0 vs 3,0 dias; P = 0,01) e menor prevalência de coma (63% vs 92%; P < 0,001). 2

• Pacientes sedados com dexmedetomidina passaram mais tempo dentro da meta de sedação comparado ao lorazepam (mediana: 80% vs 67%; P = 0,04). 2

Farmacologia Clínica do Lorazepam em CTI

Propriedades e Efeitos

• Lorazepam possui efeitos ansiolíticos, amnésticos, sedativos, hipnóticos e anticonvulsivantes, mas sem atividade analgésica. 1

• É mais potente que midazolam, porém menos lipossolúvel, resultando em início de ação mais lento e menor volume de distribuição. 1

Riscos e Complicações Específicas

Toxicidade por Propilenoglicol:

• Formulações parenterais de lorazepam contêm propilenoglicol como diluente, que pode causar toxicidade manifestada como acidose metabólica e lesão renal aguda. 1

• Doses diárias totais IV tão baixas quanto 1 mg/kg podem causar toxicidade por propilenoglicol, não apenas doses muito altas em infusão contínua (15-25 mg/hr). 1

• Gap osmolar > 10-12 mOsm/L pode identificar pacientes recebendo lorazepam com acúmulo significativo de propilenoglicol. 1

Metabolismo e Clearance

• Metabolizado pelo fígado; clearance reduzido em disfunção hepática, idosos e com medicações que inibem citocromo P450 ou conjugação glicuronídica. 1

• Meia-vida de eliminação e duração do efeito clínico aumentadas em insuficiência renal. 1

• Emergência retardada da sedação pode resultar de administração prolongada, idade avançada, disfunção hepática ou insuficiência renal. 1

Efeitos Adversos Cardiopulmonares

• Pode causar depressão respiratória e hipotensão sistêmica, especialmente quando administrado com outros depressores cardiopulmonares, particularmente opioides. 1

• Instabilidade cardiopulmonar é mais provável em pacientes críticos com insuficiência respiratória basal e/ou instabilidade cardiovascular. 1

• Pacientes idosos são significativamente mais sensíveis aos efeitos sedativos dos benzodiazepínicos. 1

Associação com Delirium

• Uso de benzodiazepínicos é fator de risco independente e forte para desenvolvimento de delirium em CTI. 3

• Dexmedetomidina reduz a duração do delirium em aproximadamente 20% comparada aos benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam). 3

Evidências Limitadas para Insônia

• Estudo de 1975 demonstrou que 1-1,25 mg de lorazepam é equivalente a 100 mg de pentobarbital sódico para qualidade e duração do sono, porém menos efetivo como indutor do sono nesta dose. 4

• Avaliação de algoritmo de sedação usando lorazepam e metotrimeprazina em CTI não demonstrou diferença na obtenção da sedação alvo ou duração do sono, sugerindo que implementação isolada de algoritmo medicamentoso não é efetiva. 5

• Correlações moderadas existem entre escores clínicos de sedação e doses ou concentrações plasmáticas de lorazepam (rho = -0,49, P < 0,001 para concentrações; rho = -0,28, P = 0,001 para doses). 6

Armadilhas Clínicas Importantes

Monitoramento obrigatório:

• Calcular gap osmolar em pacientes recebendo lorazepam IV, especialmente se doses totais diárias ≥ 1 mg/kg. 1
• Vigilância para acidose metabólica inexplicada e lesão renal aguda. 1

Populações de risco:

• Ajustar doses em idosos, insuficiência hepática e renal. 1
• Evitar uso prolongado devido ao risco de acúmulo e emergência retardada. 1

Alternativas preferíveis:

• Propofol ou dexmedetomidina como primeira linha para sedação em ventilação mecânica. 1, 3
• Manter sedação leve ao invés de profunda para minimizar consequências negativas. 3
• Implementar protocolos de interrupção diária da sedação. 3