Lorazepam NÃO é uma opção de sedação recomendada para pacientes com QT longo congênito em ventilação mecânica
Benzodiazepínicos como lorazepam devem ser evitados em favor de sedativos não-benzodiazepínicos (propofol ou dexmedetomidina) em pacientes ventilados mecanicamente, incluindo aqueles com QT longo congênito, devido a piores desfechos clínicos e maior risco de complicações. 1
Evidência contra o uso de lorazepam em ventilação mecânica
Desfechos clínicos inferiores
- Estudos demonstram que lorazepam está associado a maior tempo de ventilação mecânica (8,4 vs 5,8 dias com propofol, P=0,04) e tendência a menor sobrevida livre de ventilador em 28 dias (10,2 vs 18,5 dias, P=0,06) 1
- Pacientes sedados com lorazepam apresentam menos dias vivos e livres de delirium ou coma (3,0 vs 7,0 dias com dexmedetomidina, P=0,01) 1
- Meta-análise de estudos de qualidade moderada a alta mostra que sedação com benzodiazepínicos aumenta o tempo de internação na UTI em aproximadamente 0,5 dias (P=0,04) 1
Risco aumentado de delirium
- Benzodiazepínicos são um dos fatores de risco independentes mais fortes para desenvolvimento de delirium na UTI 1
- Delirium está robustamente associado a desfechos ruins tanto durante a internação quanto após a alta 1
Considerações específicas para QT longo congênito
Riscos cardíacos adicionais
- Pacientes com síndrome do QT longo congênito têm canais iônicos cardíacos defeituosos que predispõem a arritmias ventriculares e morte súbita 2, 3, 4
- Arritmias podem ser precipitadas por estresse ou medicações 2, 5
- Embora não haja evidência direta de que lorazepam prolongue o QT, a literatura enfatiza evitar medicações que possam aumentar riscos em pacientes com QT longo 6, 5
Falta de dados de segurança específicos
- Existem poucos ensaios clínicos randomizados examinando a segurança de medicações típicas de sedação em pacientes com síndrome do QT longo 5
- A ausência de dados robustos de segurança, combinada com os desfechos clínicos inferiores conhecidos, torna o lorazepam uma escolha inadequada 5
Alternativas recomendadas
Sedativos não-benzodiazepínicos preferidos
- Propofol ou dexmedetomidina são as opções de primeira linha para sedação em ventilação mecânica 1, 7
- Ambos demonstram eficácia similar entre si mas desfechos superiores comparados a benzodiazepínicos 1, 7
- Benefícios incluem: menor duração de ventilação mecânica, menor incidência de delirium, menor tempo de internação e menor mortalidade 1, 7
Estratégia de sedação específica
Propofol: início de ação em 1-2 minutos, meia-vida curta (3-12 horas com uso de curto prazo) 1
- Cuidado: pode causar hipotensão, depressão respiratória e síndrome de infusão relacionada ao propofol 1
Dexmedetomidina: início de ação em 5-10 minutos, meia-vida de 1,8-3,1 horas 1
Abordagem prática recomendada
- Iniciar com fentanil como analgésico de primeira linha para sincronia ventilatória 1
- Adicionar propofol conforme necessário durante fase inicial (ou midazolam se instabilidade hemodinâmica grave) 1
- Transicionar para dexmedetomidina durante fase de recuperação após estabilização 1
- Evitar infusões contínuas de benzodiazepínicos sempre que possível 1
Armadilhas comuns a evitar
- Não usar lorazepam simplesmente porque é "tradicional" ou familiar - as evidências claramente favorecem alternativas 1
- Não assumir que todos os sedativos são equivalentes em pacientes com QT longo - a escolha importa tanto para desfechos cardíacos quanto gerais 5
- Não negligenciar o monitoramento eletrocardiográfico contínuo em pacientes com QT longo congênito durante sedação 6
- Considerar redução de dose em idosos ou pacientes com comprometimento cardiovascular ao usar combinações de sedativos 7