Qual Benzodiazepínico Tem Menor Chance de Reação Paradoxal em CTI?
Nenhum benzodiazepínico específico demonstra menor risco de reações paradoxais em CTI, pois essas reações ocorrem de forma imprevisível em todos os benzodiazepínicos; portanto, a melhor estratégia é evitar benzodiazepínicos completamente e utilizar propofol ou dexmedetomidina como sedativos de primeira linha. 1, 2
Evidência Sobre Reações Paradoxais com Benzodiazepínicos
Incidência e Natureza das Reações Paradoxais
- Reações paradoxais (estimulação, mania, irritabilidade, inquietação, agitação, agressão, psicose, hostilidade, raiva ou alucinações) ocorrem de forma imprevisível com todos os benzodiazepínicos 3
- A agitação paradoxal ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes tratados com benzodiazepínicos 4
- Estas reações são descritas como ocorrendo "em instâncias raras e de forma imprevisível" sem padrão específico relacionado ao tipo de benzodiazepínico 3
Comparação Entre Benzodiazepínicos Específicos
- Lorazepam: A bula da FDA documenta reações paradoxais sem especificar incidência diferenciada de outros benzodiazepínicos 3
- Midazolam: Não há evidência de menor incidência de reações paradoxais comparado a outros benzodiazepínicos 1
- Um estudo demonstrou que lorazepam como pré-medicação pode ser contraproducente, aumentando paradoxalmente a necessidade de sedativos adicionais 5
Recomendação Baseada em Diretrizes para Sedação em CTI
Sedativos Não-Benzodiazepínicos São Superiores
- A Society of Critical Care Medicine recomenda que estratégias de sedação não-benzodiazepínicas sejam preferidas sobre benzodiazepínicos (como lorazepam ou midazolam) para melhorar desfechos clínicos em pacientes adultos mecanicamente ventilados em CTI 2
- Propofol ou dexmedetomidina devem ser preferidos sobre benzodiazepínicos, pois reduzem tempo de internação, duração de ventilação mecânica e incidência de delirium 1, 2
Problemas Adicionais com Benzodiazepínicos em CTI
- Benzodiazepínicos são fator de risco forte e independente para desenvolvimento de delirium em CTI 2
- Sedação com benzodiazepínicos aumenta o tempo de internação em CTI em aproximadamente 0.5 dias comparado a sedação não-benzodiazepínica 2
- Dexmedetomidina reduz a duração de delirium em aproximadamente 20% comparado a benzodiazepínicos 2
Riscos Específicos dos Benzodiazepínicos em CTI
Toxicidade por Propilenoglicol (Lorazepam)
- Formulações parenterais de lorazepam contêm propilenoglicol que pode causar acidose metabólica e lesão renal aguda 1, 2, 4
- Doses tão baixas quanto 1 mg/kg/dia podem causar toxicidade por propilenoglicol 2, 4
- Gap osmolar > 10-12 mOsm/L identifica acúmulo significativo de propilenoglicol 2, 4
Depressão Respiratória e Instabilidade Cardiovascular
- Benzodiazepínicos causam depressão respiratória e hipotensão sistêmica, especialmente quando administrados com opioides 1, 4
- Pacientes com insuficiência respiratória basal ou instabilidade cardiovascular têm risco significativamente aumentado 1, 4
Despertar Prolongado
- Tempo para retorno ao estado mental basal após descontinuação pode ser ocasionalmente atrasado por mais de 24 horas 6
- Midazolam mostrou tendência a tempo mais prolongado para despertar (média de 1815 minutos) comparado a lorazepam (261 minutos), embora não estatisticamente significativo 6
Armadilhas Clínicas a Evitar
- Monitoramento obrigatório: Calcular gap osmolar em pacientes recebendo lorazepam IV, especialmente se doses diárias totais ≥ 1 mg/kg 2, 4
- Populações de risco: Ajustar doses em idosos, disfunção hepática e insuficiência renal 2, 4
- Idosos são significativamente mais sensíveis aos efeitos sedativos dos benzodiazepínicos 1, 4
- Clearance de benzodiazepínicos diminui com a idade 1, 4