Manejo del Citomegalovirus en el Embarazo
Indicaciones de Tratamiento
El tratamiento de la infección por CMV durante el embarazo está indicado únicamente cuando existe enfermedad materna por CMV (como retinitis por CMV en pacientes VIH positivas), no para prevenir la infección congénita en casos de infección materna asintomática. 1
Principios Fundamentales del Manejo
- No se recomienda el tratamiento de la infección materna asintomática por CMV durante el embarazo únicamente para prevenir la infección del lactante 1
- Las indicaciones de tratamiento durante el embarazo son las mismas que para adultos no embarazadas con VIH (principalmente enfermedad de órgano terminal como retinitis por CMV) 1
- El riesgo de infección sintomática en el recién nacido está relacionado principalmente con la infección primaria por CMV en la madre durante el embarazo, y dado que >90% de las mujeres embarazadas VIH positivas son seropositivas para CMV, el riesgo de infección sintomática fetal es bajo 1
Opciones de Tratamiento Cuando Está Indicado
Primera Línea: Valganciclovir
El valganciclovir es reconocido como el tratamiento de elección durante el embarazo basándose en datos limitados, reportes de toxicidad y facilidad de uso 1
- No se ha reportado experiencia con el uso de valganciclovir en embarazo humano, pero las preocupaciones se esperan sean las mismas que con ganciclovir 1
- El ganciclovir es embriotóxico en conejos y ratones y teratogénico (paladar hendido, anoftalmia, riñón y páncreas aplásicos, hidrocefalia) en conejos 1
- Se ha reportado uso seguro en embarazo humano después de trasplante de órganos y en embarazo tardío para tratar infección fetal por CMV en mujeres sin VIH 1
Alternativas y Contraindicaciones
- Foscarnet: asociado con aumento de anomalías esqueléticas en ratas y conejos; un reporte de caso en tercer trimestre describió resultado infantil normal 1
- Cidofovir: embriotóxico y teratogénico (meningomielocele y anormalidades esqueléticas) en ratas y conejos; no se recomienda su uso en el embarazo 1
Estrategia de Tratamiento por Trimestre
Primer Trimestre (Enfermedad Retinal)
- Para enfermedad retinal, considerar el uso de implantes intraoculares o inyecciones intravítreas para terapia local en el primer trimestre, si es posible, para limitar la exposición fetal a medicamentos antivirales administrados sistémicamente 1
- La terapia antiviral sistémica debe iniciarse después del primer trimestre 1
Después del Primer Trimestre
- Iniciar terapia antiviral sistémica según lo discutido para adultos no embarazadas 1
Monitoreo Fetal Durante el Tratamiento
Con Valganciclovir o Ganciclovir
- El feto debe ser monitoreado mediante conteo de movimientos fetales en el tercer trimestre 1
- Monitoreo ecográfico periódico después de las 20 semanas de gestación para buscar evidencia de hidrops fetalis indicando anemia sustancial 1
Con Foscarnet
- Debido a que la toxicidad del foscarnet es principalmente renal, se recomienda monitoreo semanal de volúmenes de líquido amniótico por ecografía después de las 20 semanas de gestación para detectar oligohidramnios 1
Evaluación de Infección Fetal
Hallazgos Ecográficos Sugestivos
Los hallazgos ecográficos en el feto que pueden indicar la posibilidad de infección intrauterina por CMV incluyen: 1
- Calcificaciones cerebrales
- Calcificaciones abdominales y hepáticas
- Hidrops
- Microcefalia
- Ventriculomegalia
- Ascitis
- Intestino fetal ecogénico
Pruebas Invasivas
- La consideración de pruebas invasivas (amniocentesis y muestreo de sangre del cordón umbilical fetal) debe individualizarse basándose en historia clínica, hallazgos serológicos, edad gestacional, riesgo potencial de transmisión de VIH y preferencia materna 1
- Se recomienda referencia a un especialista en medicina materno-fetal para evaluación, consejería y pruebas adicionales potenciales 1
Consideraciones Diagnósticas
- Las consideraciones diagnósticas en mujeres embarazadas son las mismas que para mujeres no embarazadas 1
- Un resultado positivo de IgG para CMV solo indica exposición pasada y desarrollo de inmunidad contra el virus, con bajo riesgo de CMV congénito 2
- El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que las mujeres embarazadas con IgG positivo para CMV solo se consideren con inmunidad y bajo riesgo de CMV congénito 2
Trampas Comunes a Evitar
- No malinterpretar un IgG positivo para CMV como evidencia de infección activa 2
- No tratar infección materna asintomática por CMV durante el embarazo únicamente para prevenir infección infantil 1
- No usar cidofovir durante el embarazo debido a su perfil teratogénico 1
- En pacientes inmunocomprometidas con sospecha de enfermedad por CMV, la prueba de carga viral de CMV es más relevante clínicamente que las pruebas de anticuerpos 2
Evidencia Emergente sobre Prevención Primaria
- Datos emergentes sugieren que después de infección primaria por CMV confirmada en embarazo temprano (primeras 12 semanas), si la mujer inicia valaciclovir (valacyclovir), reduce el riesgo de que el bebé se infecte 3
- Esta es una estrategia preventiva diferente al tratamiento de enfermedad materna establecida 3