Approche d'une femme de 30 ans avec douleur mammaire
Pour une femme de 30 ans présentant une douleur mammaire isolée, l'imagerie n'est généralement pas nécessaire si l'examen clinique est normal et la douleur est diffuse, mais une échographie peut être appropriée si la douleur est focale et non cyclique. 1, 2
Évaluation clinique initiale
Caractériser le type de douleur :
- Douleur cyclique : Douleur bilatérale ou unilatérale diffuse qui varie avec le cycle menstruel, représentant 70% des cas de mastodynie 1, 3
- Douleur non cyclique : Douleur constante ou intermittente sans relation avec le cycle menstruel, représentant 25% des cas 1, 2
- Localisation : Déterminer si la douleur est focale (localisée à un point précis) ou diffuse 4, 2
Rechercher des signes d'alarme :
- Masse palpable 4, 5
- Changements cutanés (rétraction, érythème, œdème) 4, 2
- Écoulement mamelonnaire 2, 5
- Épaississement asymétrique 6
Réviser les médicaments :
- Contraceptifs oraux, hormonothérapie substitutive, traitements de fertilité 1
- Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine 1
Algorithme d'imagerie selon l'American College of Radiology
Pour douleur diffuse (cyclique ou non cyclique) :
Aucune imagerie n'est indiquée - toutes les modalités d'imagerie sont cotées comme "généralement non appropriées" (cote 1-2/9) pour les femmes de moins de 40 ans avec douleur diffuse 1, 2
Pour douleur focale non cyclique :
- Échographie mammaire : Peut être appropriée (cote 5/9) pour exclure des causes bénignes traitables comme les kystes 1, 2
- Mammographie : Cotée comme "généralement non appropriée" (cote 1/9) chez les femmes de moins de 40 ans 2
- IRM mammaire : Non indiquée, aucune preuve ne soutient son utilisation et elle conduit à des biopsies inutiles 2, 6
Prise en charge selon les résultats
Si l'examen clinique est normal et aucune imagerie n'est effectuée :
Rassurer la patiente :
- Le risque de cancer chez une femme présentant uniquement une douleur mammaire est extrêmement faible (0-3%) 2, 6, 7
- La réassurance seule résout les symptômes chez 86% des femmes avec douleur légère et 52% avec douleur sévère 2, 6
Mesures symptomatiques :
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens ou acétaminophène au besoin 2, 6, 8
- Soutien-gorge bien ajusté et de soutien 2, 6
- Application de compresses froides ou chaudes 2, 6
- Exercice physique régulier 6
Si échographie effectuée :
BI-RADS 1 (négatif) :
- Prise en charge symptomatique comme décrit ci-dessus 2
- Retour au dépistage de routine selon l'âge et les facteurs de risque 2
BI-RADS 2 (bénin - kyste simple) :
- Envisager le drainage du kyste seulement si sa localisation correspond géographiquement à la douleur focale 4, 2
- Ne pas aspirer les petits kystes trouvés de façon fortuite, car ils sont peu susceptibles d'être la source de la douleur 2, 6
BI-RADS 4 ou 5 (suspect ou hautement évocateur de malignité) :
Pièges à éviter
Ne jamais :
- Ordonner une mammographie de routine pour douleur mammaire chez les femmes de moins de 40 ans - exposition inutile aux radiations sans bénéfice 2, 6
- Ordonner une IRM pour évaluation de douleur mammaire - aucune preuve ne soutient son utilisation et elle conduit à des biopsies inutiles de lésions bénignes 2, 6
- Poursuivre l'aspiration de kystes pour de petits kystes trouvés de façon fortuite à l'échographie 2, 6
Toujours :
- Réévaluer avec échographie ciblée si une masse palpable discrète se développe, si la douleur devient persistante, focale et non cyclique dans un endroit spécifique, ou si des symptômes associés apparaissent 6
- Considérer les causes extra-mammaires (paroi thoracique, causes musculo-squelettiques) si l'examen mammaire et l'imagerie sont normaux 2
Quand référer
Référer à un spécialiste des soins mammaires si :