Diagnostic différentiel entre douleur mammaire cyclique et non cyclique
La douleur mammaire cyclique représente 70% des cas, est bilatérale ou diffuse, liée aux fluctuations hormonales et s'intensifie en phase lutéale, tandis que la douleur non cyclique (25% des cas) est typiquement unilatérale, focale, localisable avec précision, d'origine inflammatoire plutôt qu'hormonale, et nécessite une évaluation plus approfondie pour exclure une pathologie sous-jacente. 1, 2, 3
Caractéristiques distinctives de la douleur cyclique
Présentation clinique
- Relation temporelle: La douleur suit un pattern prévisible avec le cycle menstruel, s'aggravant durant la phase lutéale et s'améliorant avec les menstruations 1, 2
- Localisation: Typiquement bilatérale ou diffuse, sans point précis reproductible à l'examen 1, 3
- Nature hormonale: Directement liée aux fluctuations hormonales du cycle menstruel 2, 3
- Âge de présentation: Peut débuter avant 20 ans, avec un cours généralement prolongé dans ce groupe 1, 2
Évolution naturelle
- Résolution spontanée: 14-20% des cas se résorbent spontanément dans les 3 mois 2, 4
- Récurrence: 60% des cas récidivent dans les 2 ans suivant la résolution 1, 2
- Ménopause: Environ 40% des femmes connaissent une résolution des symptômes à la ménopause 1, 2, 4
Caractéristiques distinctives de la douleur non cyclique
Présentation clinique
- Absence de pattern temporel: Aucune relation prévisible avec le cycle menstruel, bien que la douleur puisse être pire par temps froid 1
- Localisation: Unilatérale, focale, souvent dans la région sous-aréolaire, le mamelon ou le quadrant inféro-interne du sein 1, 3
- Reproductibilité: Le site de la douleur est précisément localisable et reproductible par la patiente et le médecin 1
- Nature inflammatoire: Prédominance d'une origine inflammatoire plutôt qu'hormonale 1, 3
Âge et évolution
- Âge de présentation: Plus fréquente chez les femmes dans leur quatrième décennie, bien que 10-15% se présentent après 50 ans 1
- Durée: Tend à être de plus courte durée que la mastalgie cyclique 1
- Résolution spontanée: Survient chez jusqu'à 50% des patientes 1
- Réponse au traitement: Ne répond généralement pas à la manipulation hormonale 1, 3
Étiologies spécifiques de la douleur non cyclique
Causes mammaires
- Mastite ou abcès mammaire: Peut se présenter avec une douleur focale précédant l'induration, la rougeur, la chaleur et la fièvre 1
- Maladie de Mondor: Thrombophlébite, habituellement de la veine thoraco-épigastrique 1
- Ectasie canalaire: Peut être visible à la mammographie avec des calcifications sécrétoires au site de la douleur 1
Causes traumatiques et post-chirurgicales (10% des cas)
- Douleur post-chirurgicale: Plus fréquente chez les patientes ayant eu une infection ou un hématome post-opératoire, ou lorsque le chirurgien a coupé à travers les lignes de tension de Langer 1
- Implants mammaires: Particulièrement ceux placés en position sous-pectorale 1
- Mécanismes: Douleur cicatricielle, régénération nerveuse, lésion nerveuse focale due à l'ischémie, la radiation, le lymphœdème ou la formation de capsule d'implant 1
Causes physiologiques
- Grossesse et allaitement: Douleur et sensibilité généralement de courte durée, se résolvant spontanément 1
- Thélarche: La douleur mammaire peut survenir physiologiquement 1
- Exercice physique: Douleur due au mouvement des tissus mammaires chez de nombreuses femmes 1
Causes extra-mammaires (10-15% des cas de "douleur mammaire")
Mécanisme neurologique
- Innervation: Les branches antérolatérales et antéromédiales des nerfs intercostaux de T3 à T5 innervent le sein; toute irritation le long de leur trajet peut entraîner une douleur mammaire ou mamelonnaire 1
Causes musculo-squelettiques
- Syndrome de Tietze (costochondrite): Cause fréquente de douleur référée 1, 3
- Autres conditions: Tensions ou spasmes des muscles pectoraux, piégeage de la branche cutanée latérale du troisième nerf intercostal, fibromyosite, fibromyalgie, myalgie, fracture de côte 1
- Syndrome radiculaire: Cervical ou thoracique 1
Causes viscérales
- Cardiaques: Ischémie coronarienne 1
- Œsophagiennes: Achalasie, hernie hiatale, reflux gastro-œsophagien 1
- Pulmonaires: Pleurésie, embolie pulmonaire, tuberculose 1
- Gastro-intestinales: Pathologie vésiculaire, ulcère peptique 1
- Autres: Zona, anémie falciforme, même des dents infectées 1
Implications pour l'évaluation diagnostique
Douleur cyclique
- Imagerie: Non nécessaire au-delà du dépistage de routine approprié à l'âge, car la douleur cyclique seule ne requiert pas d'imagerie 2, 4
- Risque de cancer: Extrêmement faible en l'absence d'autres signes ou symptômes 2, 4
- Incidence de cancer: 0% à 3.0% chez les patientes présentant uniquement une douleur mammaire 4
Douleur non cyclique
- Évaluation nécessaire: Même sans signes ou symptômes additionnels de maladie mammaire, peut nécessiter une évaluation supplémentaire pour exclure une lésion mammaire bénigne ou maligne sous-jacente 1
- Imagerie: Échographie pour les femmes de moins de 40 ans; mammographie et échographie pour les femmes de 40 ans et plus si la douleur est focale 5
- Considération des causes extra-mammaires: Essentielle lorsque l'examen mammaire est normal 2, 3
Pièges à éviter
- Ne pas rejeter la douleur mammaire sans évaluation appropriée: Certains cancers (particulièrement les carcinomes lobulaires invasifs et anaplasiques) peuvent se présenter avec de la douleur 2, 3
- Éviter l'imagerie inappropriée: Ne pas prescrire d'imagerie pour une douleur diffuse et non focale lorsque l'examen clinique est normal, car cela augmente les consultations ultérieures sans améliorer les résultats 4
- Ne pas négliger les causes extra-mammaires: Toujours considérer la costochondrite, les tensions musculaires et le piégeage nerveux lorsque l'examen mammaire est normal 2, 3