Romosozumab y Osteonecrosis de Mandíbula
Sí, romosozumab aumenta el riesgo de osteonecrosis de mandíbula (ONM), aunque este riesgo es bajo en pacientes con osteoporosis. 1
Evidencia del Riesgo
La etiqueta de la FDA para romosozumab (Evenity) advierte explícitamente que la osteonecrosis de mandíbula puede ocurrir en pacientes tratados con este medicamento. 1 La ONM puede ocurrir espontáneamente, pero está generalmente asociada con extracción dental y/o infección local con cicatrización retardada. 1
Datos de Ensayos Clínicos
En el estudio FRAME (7,180 mujeres posmenopáusicas), se observaron 2 casos de osteonecrosis de mandíbula en el grupo de romosozumab durante 24 meses de seguimiento. 2
En el estudio ARCH (4,093 mujeres con osteoporosis y fractura por fragilidad), se reportó 1 caso de ONM en el grupo de romosozumab-a-alendronato durante el período de estudio. 3
Una fractura femoral atípica también se observó en el grupo de romosozumab en el estudio FRAME. 2
Comparación con Otros Agentes Antirresortivos
Las guías del American College of Rheumatology (2022) establecen que los bifosfonatos intravenosos, denosumab y romosozumab tienen un riesgo aumentado de fracturas femorales atípicas y osteonecrosis de mandíbula comparado con bifosfonatos orales. 4
Esta es una consideración importante porque:
- Los bifosfonatos orales tienen el riesgo más bajo de ONM entre los agentes antirresortivos. 4
- El riesgo de ONM aumenta con la dosis acumulativa y la duración del tratamiento con agentes antirresortivos. 5, 6
- En pacientes con osteoporosis (no oncológicos), la incidencia de ONM es muy baja: 1-90 por 100,000 pacientes-año de exposición. 6
Factores de Riesgo Adicionales
Los pacientes que reciben romosozumab tienen mayor riesgo de ONM si presentan: 1
- Procedimientos dentales invasivos (extracciones, implantes)
- Enfermedad periodontal preexistente o infección dental
- Higiene oral deficiente
- Administración concomitante de medicamentos asociados con ONM (quimioterapia, bifosfonatos, denosumab, inhibidores de angiogénesis, corticosteroides)
- Cáncer, radioterapia, anemia o coagulopatía
Recomendaciones de Prevención
Antes de iniciar romosozumab, el médico prescriptor debe realizar un examen oral de rutina. 1 Esta evaluación debe incluir:
- Identificación de enfermedad dental activa o infección
- Evaluación de la necesidad de procedimientos dentales invasivos
- Optimización de la higiene oral 5
Para pacientes que requieren procedimientos dentales invasivos durante el tratamiento con romosozumab: 1
- El juicio clínico del médico tratante y/o cirujano oral debe guiar el plan de manejo basado en la evaluación beneficio-riesgo
- La cirugía dental para tratar ONM puede exacerbar la condición
- Se debe considerar la descontinuación de romosozumab basándose en la evaluación beneficio-riesgo 1
Posicionamiento en el Algoritmo de Tratamiento
Las guías del American College of Rheumatology recomiendan reservar romosozumab para pacientes que no toleran otros agentes debido a posibles daños graves, incluyendo eventos cardiovasculares mayores y muerte. 4 Específicamente:
- En pacientes con riesgo moderado de fractura, se recomienda condicionalmente contra el uso de romosozumab excepto en aquellos intolerantes a otros medicamentos para osteoporosis. 4
- En pacientes con riesgo alto o muy alto, se prefieren bifosfonatos orales o intravenosos, PTH/PTHrP, o denosumab sobre romosozumab. 4
Advertencias Importantes
Romosozumab tiene una advertencia de recuadro negro de la FDA por eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), que incluyen muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal. 1 Este riesgo cardiovascular, combinado con el riesgo de ONM, limita su uso a pacientes de muy alto riesgo que no pueden tolerar otras opciones. 4
Si un paciente desarrolla ONM sospechada o confirmada durante el tratamiento con romosozumab, debe recibir atención de un dentista o cirujano oral, y se debe considerar la descontinuación del medicamento. 1