How to evaluate the risk of infection in kidney transplant patients?

Evaluasi Risiko Infeksi pada Pasien Transplantasi Ginjal

Evaluasi risiko infeksi pada pasien transplantasi ginjal harus dilakukan secara sistematis berdasarkan periode waktu pasca-transplantasi, faktor risiko spesifik pasien, dan jenis infeksi yang paling mungkin terjadi pada setiap periode.

Stratifikasi Berdasarkan Periode Waktu Pasca-Transplantasi

Risiko infeksi bervariasi secara signifikan berdasarkan waktu sejak transplantasi 1:

Periode Awal (0-1 bulan)

• 26% dari semua episode infeksi terjadi dalam periode ini 1
• Infeksi bakterial mendominasi, terutama infeksi saluran kemih dan infeksi luka operasi 1
• Evaluasi harus fokus pada komplikasi bedah dan infeksi nosokomial 2

Periode Intermediate (1-6 bulan)

• 53.9% dari semua episode infeksi terjadi dalam periode ini, menjadikannya periode risiko tertinggi 1
• Infeksi oportunistik mulai muncul, terutama Cytomegalovirus (CMV) 1
• Periode ini memerlukan monitoring paling intensif 3

Periode Lanjut (6-12 bulan)

• 20.1% dari episode infeksi terjadi dalam periode ini 1
• Risiko infeksi menurun tetapi tetap memerlukan vigilansi 1

Faktor Risiko Utama yang Harus Dievaluasi

Identifikasi faktor risiko berikut secara sistematis pada setiap pasien:

Faktor Risiko Demografis dan Klinis

• Usia > 60 tahun: meningkatkan risiko infeksi 1.92 kali lipat (aOR = 1.92; 95% CI = 1.05-3.49) 1
• Jenis kelamin perempuan: 73.6% dari infeksi saluran kemih terjadi pada perempuan 4
• Diabetes mellitus: faktor risiko independen untuk infeksi ESBL-producing Enterobacteriaceae (p < 0.007) 5
• Disfungsi kandung kemih pre-existing: berhubungan signifikan dengan UTI (p = 0.024) 4

Faktor Risiko Terkait Transplantasi

• Donor deceased (bukan living donor): meningkatkan risiko infeksi 8.19 kali lipat (aOR = 8.19; 95% CI = 2.32-28.9) 1
• Delayed graft function: faktor risiko signifikan untuk infeksi ESBL (p = 0.001) 5
• Penggunaan pigtail catheter: meningkatkan risiko 4.06 kali lipat (aOR = 4.06; 95% CI = 1.27-12.9) 1
• Lama rawat inap pasca-transplantasi: setiap hari tambahan meningkatkan risiko 5% (aOR = 1.05; 95% CI = 1.01-1.11) 1

Faktor Risiko Imunologis

• Status CMV donor-positif/resipien-negatif (D+/R-): risiko tertinggi untuk penyakit CMV 3
• Usia donor yang lebih tua: meningkatkan risiko CMV 3
• Penggunaan cyclosporine dan/atau antibodi antilymphocyte: meningkatkan risiko CMV 3
• Episode rejeksi: meningkatkan risiko infeksi oportunistik 3

Faktor Risiko Terkait Antibiotik

• Riwayat profilaksis antibiotik sebelumnya (p = 0.017) 5
• Riwayat terapi antibiotik sebelumnya (p < 0.001) 5
• Riwayat UTI sebelumnya (p = 0.01) 5
• Infeksi relapsing (p = 0.019) 5

Evaluasi Mikrobiologis Spesifik

Infeksi Saluran Kemih (Paling Sering)

Definisi berdasarkan sindrom klinis 6:

• Bakteriuria asimptomatik: kultur urin positif >10⁸ cfu/L tanpa gejala dan tanpa piuria - JANGAN dianggap sebagai komplikasi infeksi 6
• Sistitis akut: kultur urin positif >10⁸ cfu/L dengan piuria (≥3/hpf) - gejala disuria/frekuensi TIDAK wajib karena sering absent pada resipien transplantasi ginjal 6
• Pielonefritis graft ginjal: kultur urin positif + piuria + nyeri tekan pada graft + demam dan/atau kultur darah positif 6

Patogen yang paling sering 4:

• Escherichia coli (51.0%)
• Klebsiella pneumoniae (21.8%)

Evaluasi resistensi antibiotik 5:

• Bakteri ESBL-producing menunjukkan resistensi tinggi terhadap fluoroquinolone (p = 0.002), trimethoprim-sulfamethoxazole (p < 0.001), dan gentamicin (p < 0.001)
• Gen blaCTX-M adalah gen ESBL paling umum (65.3%) 5

Infeksi Cytomegalovirus (CMV)

Diagnosis 3:

• Deteksi replikasi virus melalui antigenemia phosphoprotein 65 atau CMV DNA PCR
• Kombinasi dengan tanda dan gejala khas

Monitoring 6:

• Serologi pre-transplant untuk HSV1, HSV2, dan VZV harus dilakukan 6
• Testing laboratorium dilakukan untuk gejala atau tanda klinis spesifik 6

Infeksi Fungal

Tidak ada screening atau monitoring rutin yang diindikasikan 6:

• Evaluasi mikrobiologis dan radiologis dilakukan sebagai respons terhadap gejala klinis yang sesuai 6

Definisi infeksi invasif Candida 6:

• Isolasi Candida species dari darah atau situs steril, ATAU
• Bukti histopatologis dan kultur invasi jaringan melalui biopsi atau autopsi

Definisi infeksi invasif Cryptococcus 6:

• Kultur positif dari darah, CSF, atau jaringan, dan/atau pemeriksaan histologis/sitopatologis
• Antigen positif untuk Cryptococcus dalam darah atau CSF

Infeksi BK Virus (Khusus Transplantasi Ginjal)

Definisi 6:

• BK virus infection: viral load DNA BK kuantitatif dalam darah atau urin di atas ambang deteksi - klasifikasikan sebagai BK viruria atau BK viremia 6
• Proven BK virus nephropathy: biopsi ginjal menunjukkan gambaran acute tubular necrosis-like atau interstitial nephritis dengan konfirmasi BK virus melalui electron microscopy, immunohistochemistry, atau in-situ hybridization 6

Monitoring prospektif 6:

• Evaluasi prospektif replikasi BK virus harus dimasukkan dalam setiap trial yang menilai strategi imunosupresi baru pada resipien transplantasi ginjal

Infeksi Bakterial Lainnya

Pneumonia bakterial 6:

• Definite diagnosis: gejala (batuk, hemoptisis, demam, dispnea) + X-ray/CT chest abnormal + kultur sputum/BAL/biopsi paru positif
• Probable diagnosis: kriteria di atas tanpa konfirmasi mikrobiologis

Tuberkulosis 6:

• Monitoring level CNI dan mTORi pada pasien yang menerima rifampin (1C) 6
• Pertimbangkan substitusi rifabutin untuk rifampin untuk meminimalkan interaksi 6

Protokol Profilaksis yang Mempengaruhi Evaluasi Risiko

Evaluasi kepatuhan terhadap profilaksis standar:

• Trimethoprim-sulfamethoxazole: harus diberikan minimal 6 bulan pasca-transplantasi untuk profilaksis UTI (2B) 6, 7
• Profilaksis Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP): trimethoprim-sulfamethoxazole harian selama 3-6 bulan pasca-transplantasi (1B) 6, 7
• Profilaksis PCP tambahan: minimal 6 minggu selama dan setelah terapi rejeksi akut (2C) 6
• Profilaksis Candida oral dan esofageal: clotrimazole lozenges, nystatin, atau fluconazole selama 1-3 bulan pasca-transplantasi 6

Monitoring Laboratorium Rutin

Protokol monitoring yang direkomendasikan:

Hepatitis C (jika positif)

• ALT setiap bulan selama 6 bulan pertama, kemudian setiap 3-6 bulan 6
• Imaging tahunan untuk sirosis dan karsinoma hepatoseluler 6
• Proteinuria minimal setiap 3-6 bulan 6

Hepatitis B (jika HBsAg-positif)

• HBV DNA dan ALT setiap 3 bulan untuk monitoring efikasi dan deteksi resistensi obat 6
• Screening karsinoma hepatoseluler setiap 12 bulan dengan ultrasound hati dan alpha fetoprotein pada pasien dengan sirosis 6

HIV

• Screening untuk infeksi HIV jika belum dilakukan 6
• Rujuk ke spesialis HIV untuk terapi antiretroviral dengan perhatian khusus pada interaksi obat 6

Evaluasi Fungsi Ginjal dan Risiko Infeksi Rekuren

eGFR rendah (p = 0.009) adalah faktor risiko untuk rekurensi UTI 5:

• Monitor fungsi ginjal secara ketat pada pasien dengan riwayat UTI
• Lebih dari 60% episode UTI rekuren disebabkan oleh strain yang secara genetik serupa 5

Peringatan Penting

Periode waktu antara transplantasi dan UTI lebih pendek pada kasus ESBL-producing bacteria (28.8 bulan) dibandingkan ESBL-negative (50.9 bulan) 5, menunjukkan bahwa infeksi ESBL cenderung terjadi lebih awal pasca-transplantasi.

Pasien transplantasi ginjal mungkin tidak menunjukkan tanda dan gejala infeksi yang khas 2, sehingga diagnosis dapat menjadi rumit dan memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi.

Imunosupresi meningkatkan risiko infeksi generalisata dan lokal (viral, bakterial, fungal, parasit), dengan outcome yang dapat fatal 8.