How should a patient with severe Crohn's disease and Clostridioides difficile infection be treated, considering the presence of ileocolonic involvement, rectoanal stenosis, and malnutrition?

Traitement de la Maladie de Crohn Sévère avec Surinfection à Clostridioides difficile

Il s'agit bien d'une maladie de Crohn sévère et vous devez traiter simultanément l'infection à C. difficile avec vancomycine orale ET initier un traitement biologique (infliximab en première intention), tout en évitant les corticostéroïdes seuls qui aggraveraient l'infection.

Confirmation Diagnostique

Oui, le tableau clinique confirme une maladie de Crohn sévère selon les critères de l'AGA 1:

• Atteinte iléocolique avec distribution segmentaire caractéristique de la maladie de Crohn 1
• Sténoses multiples (rectoanale et iléale) indiquant un phénotype sténosant 1
• Cachexie et malnutrition sévère avec anémie ferriprive profonde, facteurs de gravité majeurs 1
• Lésions muqueuses profondes à l'endoscopie (rectosigmoïdite ulcéreuse sévère) 1
• Surinfection à C. difficile confirmée par PCR, complication fréquente chez les patients avec MICI et malnutrition 2, 3, 4

Stratégie Thérapeutique Immédiate

1. Traitement Prioritaire de l'Infection à C. difficile

Vancomycine orale 125 mg quatre fois par jour pendant 10 jours est le traitement de première ligne 5, 4:

• Le métronidazole n'est plus recommandé en première intention chez les patients avec MICI 4
• La fidaxomicine représente une alternative acceptable mais la vancomycine reste le standard 4
• Ne jamais débuter de corticostéroïdes seuls sans traitement antibiotique approprié, car cela précipiterait une détérioration clinique 2, 4

2. Traitement Biologique de la Maladie de Crohn

L'infliximab doit être initié rapidement plutôt que d'attendre une réponse aux corticostéroïdes 1, 6:

• Dose: 5 mg/kg par voie intraveineuse aux semaines 0,2 et 6 6
• L'infliximab est préféré dans ce contexte sévère en raison de son administration intraveineuse et son action rapide 6
• Thérapie combinée infliximab + thiopurine (azathioprine 2-2,5 mg/kg/jour ou 6-mercaptopurine 1-1,5 mg/kg/jour) est plus efficace que la monothérapie pour induire et maintenir la rémission 6

3. Pourquoi Éviter les Corticostéroïdes Seuls

Les corticostéroïdes systémiques sont contre-indiqués en monothérapie dans ce contexte 2, 4:

• Ils aggravent l'infection à C. difficile et augmentent la mortalité sans traitement antibiotique concomitant 2, 4
• Les patients avec MICI et CDI traités empiriquement par corticostéroïdes sans antibiotiques peuvent se détériorer rapidement 2
• Si des corticostéroïdes IV (méthylprednisolone 40-60 mg/jour) sont utilisés, ils doivent être associés à la vancomycine orale ET à l'infliximab 1, 6

Support Nutritionnel Urgent

La cachexie et la malnutrition sévère nécessitent une intervention nutritionnelle immédiate 1:

• Nutrition entérale exclusive (NEE) ou nutrition parentérale selon la tolérance et la sévérité de la sténose 1
• La NEE peut soulager les sténoses inflammatoires: 81,4% de rémission symptomatique et 53,8% de rémission radiologique à 12 semaines 1
• Pour les sténoses sévères avec symptômes obstructifs, envisager une nutrition entérale distale (post-sténose) par sonde 1
• La nutrition parentérale totale est appropriée en cas de maladie fistulisante complexe ou d'intolérance à la nutrition entérale 1
• Maintenir l'hémoglobine >10 g/dl par transfusion si nécessaire 1
• Héparine sous-cutanée pour réduire le risque thromboembolique 1

Surveillance et Ajustements

Évaluation de la Réponse au Traitement

• Évaluer la réponse clinique à 1 semaine: si absence d'amélioration, escalade thérapeutique nécessaire 6
• Évaluation de la réponse à l'infliximab entre 8-12 semaines: si absence de réponse à la semaine 14, changer pour un autre biologique 6
• Surveiller la récurrence de CDI: 18-25% de récurrence dans les 4 semaines suivant le traitement 5

Gestion de la Récurrence de C. difficile

Si récurrence de CDI après traitement initial 4:

• Transplantation de microbiote fécal (TMF) doit être considérée pour tous les patients avec CDI récurrente, démontrée sûre et efficace chez les patients avec MICI 4
• Le bezlotoxumab (anticorps monoclonal) représente une alternative pour prévenir la récurrence 4

Considérations Chirurgicales

La sténose rectoanale serrée peut nécessiter une évaluation chirurgicale 1:

• Gestion conjointe gastroentérologue-chirurgien colorectal recommandée pour maladie sévère 1
• Une stomie de dérivation peut être envisagée pour maladie colique réfractaire, permettant d'optimiser le traitement médical 1
• L'optimisation nutritionnelle préopératoire par NEE réduit les complications postopératoires chez les patients malnutris 1

Pièges à Éviter

• Ne jamais traiter empiriquement comme une poussée de Crohn sans exclure CDI: l'infection mime et précipite les poussées 2, 4
• Ne pas utiliser de corticostéroïdes sans vancomycine concomitante en présence de CDI confirmée 2, 4
• Éviter le métronidazole en première ligne: efficacité diminuée chez les patients avec MICI 2, 4
• Ne pas utiliser de laxatifs formant du volume (psyllium) en présence de sténoses, risque d'aggravation 1
• Les corticostéroïdes ne doivent jamais être utilisés en traitement d'entretien 6