Should enoxaparin (low molecular weight heparin) be discontinued or continued at a reduced dose in a patient with cancer and pulmonary thromboembolism undergoing colonoscopy?

Manejo de Enoxaparina en Paciente con Cáncer y TEP Sometido a Colonoscopia

La enoxaparina debe suspenderse 24 horas antes de la colonoscopia en este paciente con cáncer y tromboembolia pulmonar, y reiniciarse 12-24 horas después del procedimiento si no hay sangrado activo. 1

Fundamento de la Suspensión Temporal

La colonoscopia es un procedimiento con riesgo moderado-alto de sangrado, especialmente si se realizan polipectomías o biopsias. En pacientes anticoagulados con enoxaparina a dosis terapéuticas (1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg diario para TEP), el riesgo hemorrágico supera el riesgo trombótico durante la suspensión breve del anticoagulante. 1, 2

Protocolo de Manejo Periprocedimiento

Suspensión Preprocedimiento

• Suspender enoxaparina 24 horas antes de la colonoscopia para procedimientos de riesgo moderado-alto de sangrado 1
• La vida media de enoxaparina es de 4-5 horas, pero en pacientes con cáncer y posible disfunción renal, se recomienda un margen de seguridad mayor 2, 3
• Verificar función renal (CrCl) antes del procedimiento, ya que la insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min) prolonga la eliminación de enoxaparina en 44% 2, 4, 3

Reinicio Posprocedimiento

• Reiniciar enoxaparina 12-24 horas después del procedimiento si no hay evidencia de sangrado activo 1, 4
• Si se realizó polipectomía o biopsia con sangrado significativo, considerar retrasar el reinicio hasta 24-48 horas 1
• Retomar la dosis terapéutica completa (1 mg/kg cada 12 horas para pacientes con IMC <40 kg/m²) 2, 3

Consideraciones Específicas en Cáncer

Los pacientes oncológicos tienen un riesgo 3 veces mayor de eventos tromboembólicos que la población general, pero también mayor riesgo de sangrado. 5 Sin embargo:

• No se recomienda mantener dosis bajas "profilácticas" durante el procedimiento porque esto no proporciona protección antitrombótica adecuada y mantiene riesgo hemorrágico 1, 2
• La evidencia demuestra que enoxaparina a dosis reducidas (20 mg/día) no previene eventos tromboembólicos efectivamente 6
• En pacientes con cáncer y TEP agudo, la dosis terapéutica completa es esencial: 1 mg/kg cada 12 horas (preferible) o 1.5 mg/kg una vez al día 2, 5

Evidencia sobre Dosificación en Cáncer

• El régimen de dos veces al día (1 mg/kg cada 12 horas) puede ser más eficaz que una vez al día en pacientes oncológicos con TEP agudo, con menor tasa de recurrencia (4.2% vs 8.3%) 5
• Para tratamiento extendido después del primer mes, las guías NCCN recomiendan continuar con dosis terapéuticas completas en pacientes con cáncer activo 1, 2

Trampas Comunes a Evitar

• No usar "dosis profilácticas" (40 mg/día) en lugar de suspender completamente: esto mantiene riesgo de sangrado sin beneficio antitrombótico adecuado 2, 6
• No olvidar ajustar por función renal: en CrCl <30 mL/min, la acumulación de enoxaparina aumenta el riesgo de sangrado 2-3 veces 2, 3
• No reiniciar demasiado pronto: esperar al menos 12 horas y confirmar hemostasia adecuada 1, 4
• No cambiar a heparina no fraccionada durante el período periprocedimiento: esto aumenta el riesgo de sangrado 4, 3

Monitoreo Posprocedimiento

• Vigilar signos de sangrado gastrointestinal (melena, hematoquecia, hipotensión, taquicardia) en las primeras 24-48 horas 2
• Verificar hemoglobina/hematocrito si hay sospecha de sangrado 2, 3
• Monitorear plaquetas cada 2-3 días durante los primeros 14 días para detectar trombocitopenia inducida por heparina 4, 3