Migliore Farmaco per la Sedazione Terminale
Il midazolam somministrato per via sottocutanea o endovenosa rappresenta il farmaco di prima scelta per la sedazione palliativa terminale, con una dose iniziale di 0,5-1 mg/ora sottocute o 1-5 mg al bisogno, titolata fino a 1-20 mg/ora per mantenere un'adeguata sedazione. 1, 2
Razionale per il Midazolam come Prima Scelta
- La Società Europea di Oncologia Medica (ESMO) raccomanda esplicitamente il midazolam come alternativa preferita per la sedazione terminale, con efficacia dimostrata nel 75-100% dei casi 1, 2
- Il midazolam può essere co-somministrato con morfina o aloperidolo per sintomi refrattari, offrendo flessibilità nella gestione di presentazioni cliniche complesse 2
- La via sottocutanea è particolarmente vantaggiosa nel contesto domiciliare o quando l'accesso venoso è problematico 1, 3
- Il farmaco ha un'emivita breve (circa 1 ora) che permette una titolazione più precisa rispetto ad altri agenti 4
Algoritmo di Gestione Farmacologica
Prima Linea: Benzodiazepine
Midazolam:
- Dose iniziale: 0,5-1 mg/ora sottocute o 1-5 mg al bisogno 2
- Dose di mantenimento: 1-20 mg/ora in infusione continua 1, 2
- Per agitazione grave: 2,5-5 mg sottocute ogni 2-4 ore al bisogno 2
- Per infusione continua: iniziare con 10 mg nelle 24 ore tramite pompa siringa 2
Seconda Linea: Neurolettici (quando il delirium è prominente)
- Dose iniziale: 12,5-25 mg sottocute o 50-75 mg in infusione continua
- Vantaggi: effetto antipsicotico, qualche effetto analgesico
- Attenzione: ipotensione ortostatica, agitazione paradossa
- Dose iniziale: 12,5 mg EV o IM ogni 4-12 ore, oppure 3-5 mg/ora EV
- Alternativa rettale: 25-100 mg ogni 4-12 ore
- Dose efficace abituale: 37,5-150 mg/die per via parenterale
Aloperidolo: 2
- Somministrazione sottocutanea al bisogno o in infusione di 2,5-10 mg nelle 24 ore
- Considerare dose iniziale più alta per distress grave
Terza Linea: Barbiturici e Anestetici (per casi refrattari)
- Indicato quando si è sviluppata tolleranza alle benzodiazepine
- Dose iniziale: 1-3 mg/kg sottocute o EV in bolo
- Infusione di mantenimento: 0,5 mg/kg/ora
- Dose abituale: 50-100 mg/ora
- Vantaggi: effetto anticonvulsivante, insorgenza rapida
- Riservato a situazioni di sedazione profonda refrattaria
- Dose di carico: 20 mg
- Infusione: 50-70 mg/ora
- Attenzione critica: richiede monitoraggio intensivo per rischio di depressione respiratoria e sindrome da infusione di propofol (specialmente a dosi >5 mg/kg/ora per >48 ore) 5, 6
- Monitorare trigliceridi, creatinchinasi e lattato 5
Considerazioni Cliniche Essenziali
Scelta Basata sulla Presentazione Clinica
- Per ansia predominante: midazolam è preferito 2
- Per delirium: considerare aloperidolo, levomepromazina o clorpromazina in combinazione con midazolam 2
- Per casi refrattari con tolleranza: fenobarbital o propofol 1, 2, 5
Monitoraggio del Paziente
Per pazienti non imminentemente morenti: 1
- Monitorare livello di sedazione e parametri fisiologici (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno)
- Valutazione quotidiana del livello di sedazione
- Titolazione verso il basso se si verifica ottundimento pericoloso con depressione respiratoria
Per pazienti imminentemente morenti: 1
- Non eseguire monitoraggio routinario dei segni vitali
- I parametri critici sono solo quelli relativi al comfort
- La titolazione verso il basso non è raccomandata nella maggior parte dei casi poiché espone al rischio di distress ricorrente
- La frequenza respiratoria è monitorata principalmente per assicurare l'assenza di distress respiratorio
Insidie Comuni da Evitare
- Ipotensione all'induzione: tutti gli analgesici e sedativi aboliscono il tono simpatico causando vasodilatazione e potenzialmente ipotensione 1
- Evitare infusioni continue di benzodiazepine quando possibile: rischio aumentato di delirium rispetto al propofol, sebbene i dati siano limitati 1
- Depressione respiratoria: particolarmente quando midazolam è combinato con oppioidi, specialmente negli anziani 4, 7
- Tolleranza e tachifilassi: possono verificarsi con infusioni prolungate (≥3 giorni) 7
- Sindrome da astinenza da benzodiazepine: associata a infusioni ad alte dosi/lungo termine di midazolam 7
Gestione degli Oppioidi Concomitanti
- I farmaci per il dolore (es. oppioidi) utilizzati prima della sedazione devono essere continuati, a meno che non siano inefficaci o abbiano effetti collaterali disturbanti 1
- Se si osservano segni di sovradosaggio (es. soppressione respiratoria), le dosi di oppioidi devono essere ridotte ma non sospese bruscamente per il rischio di astinenza 1
- La maggior parte dei pazienti ha ricevuto oppioidi per analgesia durante il mantenimento della sedazione in terapia intensiva 1
Possibilità di Titolazione Verso il Basso
- In casi appropriati, le dosi possono essere titolate verso il basso per ristabilire la lucidità se desiderato dal paziente prima della sedazione 1, 8
- Il paziente deve essere avvisato prima dell'inizio della sedazione palliativa che la lucidità potrebbe non essere ripristinata, che i sintomi potrebbero ripresentarsi o che la morte potrebbe intervenire 1, 8
Via di Somministrazione e Setting
- La sedazione per la gestione di sintomi refrattari è solitamente effettuata in regime di ricovero 1
- Tuttavia, è stata riportata esperienza sostanziale in contesti di assistenza domiciliare, che può essere un'alternativa ragionevole per alcuni pazienti 1
- La via sottocutanea è particolarmente pratica per l'assistenza domiciliare 3
Evidenza sulla Durata e Risposta
- Il tempo mediano alla morte dopo l'introduzione della sedazione terminale è stato superiore a 1 giorno 9
- Una buona risposta (definita come sedazione adeguata) varia tra il 75% e il 100% 9
- Il midazolam è stato l'agente sedativo più comunemente impiegato negli studi pubblicati 9
Nota importante: Il propofol, sebbene efficace, è controindicato per uso prolungato in pediatria a causa dell'aumento della mortalità osservato in studi clinici (11% nel gruppo propofol 2% vs 4% nel gruppo con sedativi standard) 6