How do you differentiate and treat schizoaffective disorder versus bipolar type depressive episode?

Membedakan Skizoafektif vs Bipolar Tipe Depresif

Perbedaan kunci terletak pada hubungan temporal antara gejala psikotik dan gejala mood: pada gangguan bipolar dengan gejala psikotik, gejala psikotik hanya muncul selama episode mood, sedangkan pada gangguan skizoafektif, gejala psikotik harus tetap ada minimal 2 minggu tanpa gejala mood yang menonjol. 1, 2

Kriteria Diagnostik Utama

Gangguan Skizoafektif Tipe Bipolar

• Harus memenuhi kriteria lengkap untuk KEDUA gangguan: kriteria skizofrenia DAN gangguan bipolar (dengan episode manik) 1, 2
• Gejala psikotik persisten minimal 2 minggu tanpa gejala mood yang menonjol - ini adalah kriteria pembeda yang paling penting 1, 2
• Episode mood harus ada untuk sebagian besar perjalanan penyakit total (fase aktif dan residual) 3
• Gangguan berlangsung terus-menerus minimal 6 bulan 1

Gangguan Bipolar dengan Gejala Psikotik

• Gejala psikotik (halusinasi, delusi) hanya terjadi selama episode mood (manik, depresif, atau campuran) 2
• Tidak ada periode gejala psikotik yang berlangsung 2 minggu atau lebih tanpa gejala mood 2
• Ketika episode mood mereda, gejala psikotik juga hilang 2

Algoritma Diagnostik Praktis

Langkah 1: Konfirmasi Diagnosis Skizofrenia

• Minimal 2 gejala psikotik selama periode signifikan dalam 1 bulan (atau hanya 1 gejala jika waham bizarre atau halusinasi berupa komentar atau suara bercakap-cakap) 1
• Gangguan berlanjut minimal 6 bulan termasuk minimal 1 bulan gejala aktif 1
• Disfungsi sosial/okupasional yang jelas di bawah level sebelumnya 1

Langkah 2: Karakterisasi Gejala Mood

• Dokumentasikan kapan gejala mood muncul relatif terhadap gejala psikotik 3
• Tentukan apakah memenuhi kriteria lengkap episode mood mayor (manik atau depresif) 3
• Hitung proporsi waktu: apakah episode mood ada untuk mayoritas perjalanan penyakit? 3

Langkah 3: Identifikasi Periode Psikotik Tanpa Mood

• Cari periode minimal 2 minggu dengan gejala psikotik tanpa gejala mood yang menonjol 1, 2
• Jika ada → pertimbangkan skizoafektif
• Jika tidak ada → lebih mungkin bipolar dengan gejala psikotik

Peringatan Diagnostik Kritis

Kesalahan Diagnosis Sangat Sering Terjadi

• Sekitar 50% remaja dengan gangguan bipolar awalnya salah didiagnosis sebagai skizofrenia karena episode manik pada remaja sering menampilkan gejala mirip skizofrenia yang florid 1, 2
• Penilaian longitudinal adalah WAJIB - misdiagnosis pada presentasi awal sangat umum, terutama pada remaja 1, 2
• Reassessment sistematis dari waktu ke waktu adalah satu-satunya metode akurat untuk membedakan gangguan ini 1

Jangan Keliru Membedakan

• Gejala negatif (penarikan sosial, amotivasi, afek datar) adalah ciri inti skizofrenia, BUKAN depresi - jangan salah interpretasi sebagai episode depresif 3
• Jangan terlalu cepat mendiagnosis skizoafektif - diagnosis ini memerlukan episode mood mendominasi mayoritas perjalanan penyakit, bukan hanya hadir 3
• Waspadai psikosis yang diinduksi zat - jangan salah interpretasi sebagai gangguan psikotik atau mood primer 2

Perbedaan Pengobatan

Gangguan Bipolar dengan Gejala Psikotik

• Mood stabilizer adalah lini pertama: lithium (disetujui FDA untuk usia ≥12 tahun), valproat, atau antipsikotik atipikal 4
• Antipsikotik digunakan untuk mengatasi gejala psikotik akut selama episode mood 4
• Setelah episode mood terkontrol, gejala psikotik biasanya mereda 4
• Terapi pemeliharaan 1-2 tahun untuk episode pertama 1

Gangguan Skizoafektif Tipe Bipolar

• Memerlukan pengobatan lebih intensif yang menargetkan KEDUA gejala mood DAN psikotik secara simultan 1, 2
• Kombinasi mood stabilizer PLUS antipsikotik jangka panjang biasanya diperlukan 5, 6
• Olanzapine menunjukkan superioritas dibanding haloperidol untuk efek thymoleptic pada skizoafektif tipe bipolar 6
• Lithium karbonat efektif untuk pengobatan awal dan profilaksis pada skizoafektif mania 5
• Prognosis umumnya lebih buruk - pasien dengan skizoafektif yang memenuhi kriteria DSM-IV mungkin memiliki bentuk penyakit yang sangat pernicious 2

Prinsip Farmakologis Umum

• Mulai dengan agen yang disetujui FDA untuk gangguan bipolar pada dewasa (lithium ≥12 tahun, aripiprazole, valproat, olanzapine, risperidone, quetiapine untuk mania akut) 4
• Trial terapeutik adekuat memerlukan dosis cukup selama 4-6 minggu 1
• Clozapine dicadangkan untuk kasus resisten setelah kegagalan minimal 2 antipsikotik lain 1
• Kombinasi farmakoterapi PLUS intervensi psikososial adalah wajib 1
• HINDARI antidepresan pada riwayat bipolar karena risiko mania 4

Pertimbangan Khusus untuk Remaja

• Onset gejala dini, frekuensi dan keparahan episode yang meningkat, serta penundaan pengobatan semuanya terkait dengan perjalanan penyakit yang lebih buruk 4
• Intervensi dini dapat menurunkan tingkat konversi pada remaja dengan gejala subsindromal 4
• Pertimbangkan risiko jangka panjang saat meresepkan untuk remaja - pertambahan berat badan dan dislipidemia lebih tinggi pada remaja dibanding dewasa dengan antipsikotik atipikal 7
• Diagnosis pediatrik menantang karena profil gejala bervariasi - diperlukan evaluasi diagnostik menyeluruh sebelum memulai terapi medikasi 7