What is the management approach for shock in Dengue hemorrhagic fever with high vascular permeability?

Quản lý Sốc Sốt xuất huyết Dengue với Tăng Tính Thấm Mạch Máu

Bắt đầu hồi sức dịch tích cực ngay lập tức với bolus 20 mL/kg dung dịch tinh thể đẳng trương (Ringer's lactate hoặc NaCl 0.9%) trong 5-10 phút, sau đó đánh giá lại và sẵn sàng chuyển sang dung dịch keo nếu sốc kéo dài. 1

Hồi Sức Dịch Ban Đầu

Giai đoạn đầu tiên:

• Truyền bolus 20 mL/kg dung dịch tinh thể đẳng trương trong 5-10 phút 1, 2
• Đánh giá lại sau mỗi bolus để tìm dấu hiệu cải thiện: giảm nhịp tim nhanh, giảm nhịp thở nhanh, cải thiện tưới máu ngoại vi 1
• Nếu sốc vẫn tiếp diễn, lặp lại bolus tinh thể lên tới tổng cộng 40-60 mL/kg trong giờ đầu tiên trước khi leo thang điều trị 3, 1

Bằng chứng về dung dịch keo:

• Dung dịch keo (dextran 70, gelafundin, hoặc hydroxyethyl starch) giúp phục hồi sốc nhanh hơn so với chỉ dùng tinh thể đơn thuần (RR 1.09,95% CI 1.00-1.19) 1
• Dung dịch keo giảm tổng thể tích bolus ban đầu cần thiết (trung bình 31.7 mL/kg so với 40.63 mL/kg đối với tinh thể) 1
• Các thử nghiệm ngẫu nhiên ở trẻ em Việt Nam cho thấy tỷ lệ sống sót gần 100% với quản lý dịch tích cực, bất kể thành phần dịch sử dụng 3, 4

Lựa chọn dung dịch keo khi cần thiết:

• Hydroxyethyl starch 6% có thể được ưu tiên hơn dextran 70 do ít phản ứng bất lợi hơn, mặc dù cả hai đều có hiệu quả tương tự 4
• Gelafundin hoặc albumin là các lựa chọn thay thế nếu không có dextran 3

Theo Dõi Trong Quá Trình Hồi Sức

Các chỉ số tưới máu mô đầy đủ cần theo dõi:

• Thời gian đổ đầy mao mạch bình thường 1, 2
• Không có vân da (skin mottling) 1
• Chi ấm và khô 1
• Mạch ngoại vi rõ 1
• Trở về trạng thái tinh thần ban đầu 1
• Lượng nước tiểu đầy đủ 1

Dấu hiệu quá tải dịch - PHẢI DỪNG TRUYỀN DỊCH NGAY:

• Gan to 3, 1
• Ran ẩm ở phổi 3, 1
• Khó thở 1
• Tăng công thở 3

Quản Lý Sốc Kháng Trị

Khi sốc vẫn tiếp diễn sau hồi sức dịch đầy đủ:

• Đối với sốc lạnh với hạ huyết áp: chuẩn độ epinephrine làm thuốc vận mạch đầu tay 1
• Đối với sốc ấm với hạ huyết áp: chuẩn độ norepinephrine làm thuốc vận mạch đầu tay 1
• Mục tiêu huyết áp động mạch trung bình phù hợp với tuổi và duy trì ScvO2 >70% 1
• Bắt đầu hỗ trợ thuốc vận mạch qua đường ngoại vi ngay lập tức nếu không có đường trung tâm sẵn có, vì trзадержка trong điều trị thuốc vận mạch liên quan đến tăng tử vong đáng kể 1

Các Sai Lầm Quan Trọng Cần Tránh

KHÔNG tiếp tục hồi sức dịch tích cực khi xuất hiện dấu hiệu quá tải dịch:

• Chuyển sang hỗ trợ thuốc vận mạch thay vì tiếp tục truyền dịch 1
• Bằng chứng cho thấy việc loại bỏ dịch thận trọng bằng lợi tiểu và/hoặc thẩm phân phúc mạc sau hồi sức giảm tử vong ICU nhi từ 16.6% xuống 6.3% 3, 1

KHÔNG sử dụng chiến lược hạn chế dịch trong sốc dengue đã xác lập:

• Bằng chứng chất lượng trung bình cho thấy không có lợi ích sống sót từ việc hạn chế keo, và quản lý dịch tích cực cải thiện kết quả 1
• Ba thử nghiệm RCT chứng minh tỷ lệ sống sót gần 100% với quản lý dịch tích cực 1

KHÔNG trì hoãn hồi sức dịch trong sốc dengue đã xác lập:

• Khi hạ huyết áp xảy ra, suy tuần hoàn có thể tiến triển nhanh chóng 1
• Huyết áp đơn thuần không phải là điểm cuối đáng tin cậy ở trẻ em 1

KHÔNG truyền bolus dịch tĩnh mạch thường quy cho bệnh nhân KHÔNG có sốc:

• Điều này làm tăng nguy cơ quá tải dịch và biến chứng hô hấp mà không cải thiện kết quả 1, 5
• Nguy cơ khó thở với tích tụ dịch tăng đáng kể khi thể tích truyền trong 24 giờ trước tăng lên (tỷ số nguy cơ 1.18 trên mỗi 10 mL/kg tăng; P < 0.001) 6

Giai Đoạn Quan Trọng Cần Cảnh Giác

• Giai đoạn nguy kịch (thường là ngày 3-7 của bệnh) khi rò rỉ huyết tương có thể tiến triển nhanh chóng thành sốc 1, 5, 2
• Theo dõi công thức máu toàn bộ hàng ngày, đặc biệt là số lượng tiểu cầu và hematocrit 1
• Theo dõi các dấu hiệu cảnh báo: hematocrit cao với số lượng tiểu cầu giảm nhanh, đau bụng dữ dội, nôn dai dẳng, lừ đừ hoặc bồn chồn, và chảy máu niêm mạc 1, 2