Should norepinephrine and high molecular weight solutions be used together?

Không nên sử dụng norepinephrine với dung dịch cao phân tử (hydroxyethyl starch)

Hướng dẫn Surviving Sepsis Campaign khuyến cáo mạnh mẽ KHÔNG sử dụng hydroxyethyl starch (HES) để hồi sức dịch trong sốc nhiễm trùng, và norepinephrine nên được dùng với dung dịch tinh thể thay vì colloid cao phân tử. 1

Khuyến cáo về dung dịch hồi sức khi dùng norepinephrine

Dung dịch nên dùng

• Dung dịch tinh thể là lựa chọn đầu tiên để hồi sức dịch trong sốc nhiễm trùng khi sử dụng norepinephrine 1
• Pha norepinephrine trong dung dịch dextrose 5% hoặc dextrose 5% + NaCl để bảo vệ thuốc khỏi bị oxy hóa 2
• Liều hồi sức ban đầu tối thiểu 30 mL/kg dung dịch tinh thể trước hoặc đồng thời với norepinephrine 1, 3

Dung dịch KHÔNG nên dùng

• Hydroxyethyl starch (HES) bị cấm mạnh mẽ trong sốc nhiễm trùng do tăng tỷ lệ tử vong (51% vs 43%, p=0.03 trong nghiên cứu 6S) 1
• Gelatin không được khuyến cáo sử dụng 1
• Dextran không được khuyến cáo sử dụng 1
• Không pha norepinephrine trong dung dịch NaCl 0.9% đơn thuần vì thiếu dextrose để bảo vệ thuốc 2

Quy trình sử dụng norepinephrine đúng cách

Chuẩn bị và pha loãng

• Pha 4 mg norepinephrine vào 1000 mL dung dịch dextrose 5% để được nồng độ 4 mcg/mL 2
• Truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm để tránh hoại tử mô nếu thuốc thoát mạch 1, 3

Liều khởi đầu và chuẩn độ

• Liều khởi đầu: 0.1-0.5 mcg/kg/phút (tương đương 7-35 mcg/phút ở người 70 kg) 3
• Mục tiêu huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥65 mmHg 1, 4
• Theo dõi huyết áp và nhịp tim mỗi 5-15 phút trong giai đoạn chuẩn độ ban đầu 1, 3

Xử lý khi norepinephrine không đủ hiệu quả

• Thêm vasopressin 0.03 units/phút khi norepinephrine đơn độc không đạt MAP mục tiêu 1, 4
• Có thể thêm epinephrine như thuốc thứ hai nếu cần 1
• Tuyệt đối không dùng dopamine trừ trường hợp đặc biệt (nhịp chậm tuyệt đối, nguy cơ loạn nhịp thấp) 1, 4

Cạm bẫy cần tránh

Về dung dịch hồi sức

• Không bao giờ dùng HES với norepinephrine - nghiên cứu CHEST và 6S đã chứng minh tăng tử vong và tổn thương thận 1
• Tránh hồi sức dịch quá mức - dùng chiến lược bảo thủ thay vì tự do 1
• Albumin chỉ nên cân nhắc khi bệnh nhân cần lượng lớn dung dịch tinh thể 1

Về sử dụng norepinephrine

• Phải hồi sức dịch đầy đủ trước - norepinephrine trên nền thiếu dịch gây giảm tưới máu cơ quan nghiêm trọng 3
• Không trì hoãn norepinephrine quá lâu - hạ huyết áp kéo dài tăng tử vong 5
• Theo dõi dấu hiệu co mạch quá mức: chi lạnh, giảm nước tiểu, tăng lactate 3

Về phối hợp thuốc

• Không phối hợp dopamine với epinephrine - bị khuyến cáo không nên dùng 1
• Không dùng phenylephrine làm thuốc đầu tay - chỉ dùng trong trường hợp đặc biệt 1, 4
• Không dùng dopamine liều thấp để bảo vệ thận - không có lợi ích 1, 4