Dopaminrezeptorantagonisten als Rescue-Therapie bei Übelkeit und Erbrechen
Für die Rescue-Therapie bei Übelkeit und Erbrechen werden Metoclopramid (20 mg oral) oder Prochlorperazin (10 mg oral oder IV) als Dopaminrezeptorantagonisten empfohlen. 1
Primäre Empfehlungen aus Leitlinien
Die American Society of Clinical Oncology (ASCO) gibt klare Dosierungsempfehlungen für Dopaminrezeptorantagonisten als Rescue-Therapie 1:
Diese Empfehlungen gelten insbesondere für Patienten mit minimalem emetischem Risiko, bei denen entweder ein Dopaminrezeptorantagonist oder ein 5-HT3-Antagonist als Rescue-Therapie eingesetzt werden kann 1.
Wirkmechanismus und klinische Rationale
Dopaminrezeptorantagonisten wirken durch Blockade der Dopaminrezeptoren in der Chemorezeptor-Triggerzone (CTZ) im Hirnstamm 2, 3. Metoclopramid hat zusätzlich prokinetische Eigenschaften, die die Magenentleerung beschleunigen und den Tonus des unteren Ösophagussphinkters erhöhen 2. Dies macht Metoclopramid besonders nützlich bei Übelkeit, die mit Magenstase oder verzögerter Magenentleerung assoziiert ist 4, 2.
Evidenz für Rescue-Therapie
Die Evidenz zeigt, dass bei Versagen der Prophylaxe mit einem Antiemetikum die Rescue-Therapie mit einem Medikament aus einer anderen Wirkstoffklasse effektiver ist 5. In einer Studie mit 2061 Patienten war Promethazin (ein Antihistaminikum) signifikant wirksamer als die Wiederholung des gleichen Prophylaxe-Medikaments (78% vs. 46% komplette Response-Rate, p=0,02) 5.
Spezifische klinische Situationen
Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV)
Die American Society of Anesthesiologists (ASA) bestätigt, dass Metoclopramid (10 mg) bei postoperativer Übelkeit und Erbrechen wirksam ist, insbesondere in den ersten 24 Stunden 1. Wenn PONV trotz Prophylaxe auftritt, sollte ein Rescue-Antiemetikum aus einer anderen pharmakologischen Klasse verabreicht werden 6.
Chemotherapie- oder strahleninduzierte Übelkeit
Bei minimaler emetischer Belastung sollten Patienten Rescue-Therapie mit entweder einem Dopaminrezeptorantagonist oder einem 5-HT3-Antagonisten erhalten 1. Wenn Rescue-Therapie erforderlich ist, sollte die prophylaktische Behandlung für die verbleibende Behandlungsdauer fortgesetzt werden 1.
Wichtige Sicherheitsaspekte und Fallstricke
Extrapyramidale Nebenwirkungen und Spätdyskinesien
Kritische Warnung: Alle Dopaminrezeptorantagonisten tragen ein Risiko für extrapyramidale Symptome (EPS) und tardive Dyskinesien (TD), insbesondere bei Langzeitanwendung 7, 8, 3. Die FDA hat eine Black-Box-Warnung für TD bei diesen Medikamenten herausgegeben 3.
- Prochlorperazin hat ein höheres Risiko für EPS, besonders bei älteren Patienten 7, 3
- Metoclopramid sollte bei älteren Patienten mit Vorsicht eingesetzt werden, mit Überwachung auf EPS 4, 2
- Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss die Metoclopramid-Dosis reduziert werden, da die Clearance direkt mit der Kreatinin-Clearance korreliert 2
QTc-Verlängerung
Viele Dopaminrezeptorantagonisten erhöhen das Risiko einer QTc-Verlängerung 8, 3. Dies erfordert besondere Vorsicht bei Patienten mit vorbestehenden Herzrhythmusstörungen oder gleichzeitiger Einnahme anderer QTc-verlängernder Medikamente 8, 3.
Kontraindikationen
Bei Verdacht auf mechanische Obstruktion (Magenausgangsstenose oder partielle Darmobstruktion) sollte vor dem alleinigen Einsatz von Antiemetika eine entsprechende Abklärung erfolgen 9, 4.
Praktischer Algorithmus für die Rescue-Therapie
Erste Wahl bei Versagen der Prophylaxe: Wechsel zu einer anderen Wirkstoffklasse 5
Bei persistierender Übelkeit trotz zwei Antiemetika: Metoclopramid 10 mg IV/oral alle 6 Stunden hinzufügen, besonders wenn Magenstase vermutet wird 4
Bei älteren Patienten oder Niereninsuffizienz: Dosisreduktion von Metoclopramid erforderlich 4, 2
Monitoring: Überwachung auf EPS, besonders bei älteren Patienten und bei Anwendung über mehr als 48-72 Stunden 4, 3