What are the management strategies for infectious causes of long-term decreased Glomerular Filtration Rate (GFR) in kidney transplant patients?

Böbrek Nakilli Hastada Uzun Dönem GFR Düşüklüğünün Enfektif Nedenleri ve Yönetimi

Böbrek nakilli hastalarda uzun dönem GFR düşüklüğüne neden olan enfeksiyonlar öncelikle idrar yolu enfeksiyonları (İYE), sitomegalovirüs (CMV) ve BK virüsü ile ilişkilidir; bu enfeksiyonların erken tanı ve tedavisi greft fonksiyonunu korumak için kritik öneme sahiptir.

Enfektif Nedenlerin Değerlendirilmesi

İdrar Yolu Enfeksiyonları ve Asemptomatik Bakteriüri

• Böbrek nakli sonrası İYE, bu hastalarda en sık görülen enfeksiyondur ve uzun dönem greft fonksiyonunu olumsuz etkileyebilir 1
• Asemptomatik bakteriüri (ASB) böbrek nakli sonrası yaygındır; hastaların %51'inde 36 aylık takipte en az bir ASB epizodu görülür 1
• Nakil sonrası ilk aydan sonra asemptomatik bakteriüri için rutin tarama veya tedavi önerilmemektedir 1
• Tekrarlayan ASB semptomatik piyelonefrit için bağımsız risk faktörüdür, ancak sadece %14 semptomatik epizod öncesinde aynı organizma ile bakteriüri saptanır 1

Sitomegalovirüs (CMV) Enfeksiyonu

• CMV enfeksiyonu böbrek nakli sonrası GFR düşüşü ile bağımsız olarak ilişkilidir 2
• CMV profilaksisi için valganciclovir 900 mg günde bir kez kullanımı, yüksek riskli hastalarda (D+/R-) nakil sonrası 200 güne kadar uzatılabilir 3
• 200 gün profilaksi alan hastalarda 12 ayda CMV hastalığı oranı %16.8 iken, 100 gün profilaksi alanlarda %36.8'dir 3
• CMV enfeksiyonu, diyabet, hipertansiyon ve akut greft versus host hastalığı ile birlikte GFR düşüşü için bağımsız risk faktörüdür 2

Ciddi Enfeksiyonlar ve Sepsis

• Yoğun bakım gerektiren ciddi enfeksiyonlar greft fonksiyonunda kalıcı bozulmaya neden olabilir 4
• Bakteriyel pnömoni (%54) ve idrar yolu enfeksiyonları (%24) en sık enfeksiyon bölgeleridir 4
• Sepsis nedeniyle yoğun bakıma yatırılan hastaların %31'inde 90. günde greft fonksiyonunda bozulma, %19'unda renal replasman tedavisine bağımlılık gelişir 4
• Bazal serum kreatinin düzeyi (her 10 μmol/L artış için OR 0.94) ve siklosporin tedavisi (OR 0.30) 90. gün sağkalım ve greft fonksiyon iyileşmesi ile bağımsız olarak ilişkilidir 4

Tanısal Yaklaşım

Zorunlu Laboratuvar Testleri

• Serum kreatinin ve eGFR'nin seri monitörizasyonu düşüş hızını belirlemek için esastır 5
• Proteinüri ölçümü (spot idrar protein/kreatinin oranı veya 24 saatlik idrar toplama) gereklidir 5
• İdrar kültürü, özellikle immünsüprese hastalarda atipik patojenler açısından değerlendirilmelidir 6
• CMV PCR (kan ve idrarda) ve BK virüs PCR testleri yapılmalıdır 5

Histolojik Değerlendirme

• Açıklanamayan serum kreatinin yüksekliği, yeni başlayan veya kötüleşen proteinüri veya persistan eGFR düşüşü durumunda böbrek allogreft biyopsisi yapılmalıdır 5
• Biyopsi değerlendirmesi enfeksiyon, rejeksiyon, transplant glomerulopatisi ve interstisyel fibrozis açısından yapılmalıdır 5

Yönetim Stratejileri

İdrar Yolu Enfeksiyonlarının Tedavisi

• Hematüri ile birlikte İYE'de kültür ve duyarlılık testine göre uygun antibiyotik tedavisi başlanmalıdır 6
• Ateşli, ciddi veya yaşamı tehdit eden İYE'de enfeksiyon kontrol altına alınana kadar immünsüpresyon geçici olarak azaltılmalıdır 6
• Nakil sonrası 1 aydan sonra asemptomatik bakteriüri taraması veya tedavisi önerilmez 1

CMV Profilaksisi ve Tedavisi

• Yüksek riskli böbrek nakli hastalarında (D+/R-) valganciclovir 900 mg günde bir kez nakil sonrası 200 güne kadar kullanılmalıdır 3
• Pediatrik hastalarda (4 ay-16 yaş) doz vücut yüzey alanı ve modifiye kreatinin klirensine göre hesaplanmalıdır 3
• GFR <30 mL/dk/1.73 m² olan hastalarda doz ayarlaması gereklidir 3

İmmünsüpresyon Yönetimi

• Kalsinörin inhibitörü (CNI) nefrotoksisitesi kronik böbrek hastalığının en yaygın nedenidir 1
• Kronik CNI kaynaklı renal hasar durumunda CNI minimizasyonu veya sirolimusa geçiş düşünülmelidir 1
• Siklosporin tedavisi alan hastalarda greft sonuçları daha kötü olabilir 4

GFR Düşüş Hızının İzlemi

• İlk yıl içinde eGFR'deki değişim oranı (ΔeGFR12-3) uzun dönem greft sağkalımı için bağımsız prediktördür 7
• ΔeGFR12-3 < -10% olan hastalarda greft sağkalımı anlamlı olarak daha kötüdür (163±4 ay vs 194±8 ay) 7
• En büyük eGFR düşüşü nakil sonrası ilk yıl içinde gerçekleşir; medyan eGFR bazalde 98 mL/dk/1.73 m²'den 1. yılda 78 mL/dk/1.73 m²'ye düşer 2

Kritik Uyarılar ve Tuzaklar

• Rekürren glomerüler hastalık hematüri nedeni olarak gözden kaçırılmamalıdır 6
• Enfeksiyon yönetimi sırasında immünsüpresyonda aşırı azaltma rejeksiyonu tetikleyebilir 6
• eGFR <60 mL/dk/1.73 m²'nin altına düştükçe mortalite riski progresif olarak artar; eGFR 40 mL/dk/1.73 m²'de hazard ratio 2.67'dir 2
• Hipertansiyon ve diyabet GFR düşüşü ile bağımsız olarak ilişkilidir ve agresif kontrol edilmelidir 2, 8
• eGFR <20 mL/dk'ya düştüğünde arteriyovenöz fistül yerleştirilmesi değerlendirilmelidir 5

1, 5, 6, 3, 2, 4, 8, 7