Definición de Enfermedad Severa de 3 Vasos
La enfermedad severa de 3 vasos se define como estenosis significativa (≥70% de reducción del diámetro) en los tres territorios coronarios principales: arteria descendente anterior izquierda (LAD), arteria circunfleja izquierda y arteria coronaria derecha. 1
Criterios Angiográficos Específicos
La nomenclatura estándar desarrollada por el estudio CASS y modificada por BARI establece que:
- Estenosis significativa: ≥70% de reducción del diámetro en segmentos proximales o medios de las tres arterias coronarias mayores 1, 2
- Localización anatómica: Debe involucrar la LAD, la circunfleja y la coronaria derecha, considerando un sistema de dominancia derecha, izquierda o codominante 1
- Equivalente de tronco principal izquierdo: Estenosis ≥70% en LAD proximal Y circunfleja proximal se considera equivalente a enfermedad de tronco principal 1
Implicaciones Pronósticas Según Función Ventricular
El pronóstico y las indicaciones de revascularización varían significativamente según la fracción de eyección:
- Función ventricular preservada (FE ≥50%): La enfermedad de 3 vasos tiene mejor pronóstico, pero aún requiere evaluación para revascularización 1
- Disfunción ventricular (FE <50%): El beneficio de supervivencia con cirugía de revascularización coronaria (CABG) es mayor en este subgrupo 1, 3
- Disfunción severa (FE <35%): Requiere evaluación cuidadosa de viabilidad miocárdica antes de decidir revascularización 1
Características de Alto Riesgo Adicionales
La severidad de la enfermedad de 3 vasos se incrementa con:
- Compromiso de LAD proximal: Confiere peor pronóstico que enfermedad distal 4
- Presencia de oclusiones totales: Múltiples oclusiones totales empeoran el pronóstico, especialmente en pacientes con angina 5
- Diabetes mellitus: Los pacientes diabéticos con enfermedad de 3 vasos tienen indicación preferente de CABG sobre intervención coronaria percutánea (PCI) 1
- Isquemia extensa: Documentada por pruebas no invasivas, aumenta la indicación de revascularización 1
Diferenciación de Complejidad Anatómica
Las guías más recientes estratifican la enfermedad de 3 vasos según complejidad:
- Baja complejidad: SYNTAX score ≤22, donde PCI puede ser equivalente a CABG 1
- Complejidad intermedia: SYNTAX score 23-32, donde CABG generalmente es preferible 1
- Alta complejidad: SYNTAX score >32, donde CABG es claramente superior 1
Consideraciones Clínicas Importantes
Caveat crítico: La angiografía coronaria tiene limitaciones importantes - solo 70% de concordancia entre observadores para severidad de estenosis, y esta concordancia disminuye a 51% cuando se restringe a vasos con alguna estenosis 1. Por esto, la evaluación fisiológica con reserva de flujo fraccional (FFR <0.80) puede ser necesaria para definir la significancia hemodinámica real de lesiones intermedias 1.
Punto clave para manejo: La enfermedad de 3 vasos NO es sinónimo de enfermedad severa si las estenosis son <70%, y la presencia anatómica de enfermedad de 3 vasos sin isquemia documentada no constituye indicación automática de revascularización 1.