Lesión Moderada Excéntrica Proximal del Tronco Coronario Izquierdo
Definición y Significado Clínico
Una lesión moderada excéntrica proximal del tronco coronario izquierdo (TCI) se refiere a una estenosis del 50-70% en la porción proximal del tronco principal izquierdo, con morfología asimétrica (excéntrica) que no compromete uniformemente toda la circunferencia del vaso. 1
Características Anatómicas Clave
- Localización proximal: Afecta el segmento inicial del TCI antes de su bifurcación en la arteria descendente anterior (DA) y circunfleja 1
- Morfología excéntrica: La placa aterosclerótica no es circunferencial, lo que puede dificultar la evaluación angiográfica visual 1
- Severidad moderada: Estenosis entre 50-70% del diámetro luminal 2
Evaluación Diagnóstica Requerida
Limitaciones de la Angiografía Visual
La angiografía coronaria tiene limitaciones significativas para evaluar lesiones del TCI, con hasta un tercio de pacientes mal clasificados cuando se compara con evaluación funcional. 1
Evaluación Funcional Obligatoria
Para lesiones intermedias del TCI (40-70% de estenosis):
- FFR (Fractional Flow Reserve) o iFR están recomendados antes de cualquier intervención para determinar la significancia hemodinámica 3, 2
- Solo las estenosis >90% predicen confiablemente relevancia hemodinámica (96% de clasificación correcta) 2
- Para estenosis del 50-70%, solo el 35% son hemodinámicamente significativas 2
Modalidades de Imagen Complementarias
- IVUS (ultrasonido intravascular) puede demostrar las dimensiones luminales verdaderas y mejorar la evaluación de lesiones excéntricas 3
- Angiografía por TC coronaria puede ser útil para caracterizar la anatomía y complejidad 3
Estrategia de Manejo
Evaluación por Equipo Multidisciplinario (Heart Team)
Para lesiones del TCI, especialmente en pacientes estables, la discusión por el Heart Team es OBLIGATORIA antes de cualquier intervención ad hoc. 3
El Heart Team debe considerar:
- Perfil del paciente y comorbilidades 3
- Anatomía coronaria y puntaje SYNTAX 3
- Función ventricular izquierda 3
- Riesgo quirúrgico 3
Opciones de Revascularización Según Complejidad Anatómica
Lesión de TCI de Baja Complejidad (SYNTAX ≤22)
En pacientes con bajo riesgo quirúrgico y lesión del TCI de baja complejidad anatómica, la ICP es una alternativa equivalente a la cirugía de revascularización coronaria (CABG), con supervivencia no inferior y menor invasividad. 3
- La ICP está recomendada como alternativa a CABG cuando puede proporcionar revascularización completa equivalente 3
- Menor invasividad con supervivencia no inferior 3
Lesión de TCI con Mayor Complejidad o Enfermedad Multivaso
CABG es la modalidad de revascularización preferida sobre ICP para enfermedad del TCI, dado el menor riesgo de infarto de miocardio espontáneo y necesidad de revascularización repetida. 3
- CABG está recomendada sobre terapia médica sola para mejorar supervivencia 3
- CABG es el modo preferido de revascularización sobre ICP en general 3
Manejo Médico Óptimo
Independientemente de la estrategia de revascularización elegida, todos los pacientes requieren:
- Terapia antiplaquetaria (aspirina) 2
- Estatinas de alta intensidad para estabilizar la placa 2
- Modificación de factores de riesgo: hipertensión, diabetes, cesación tabáquica 2
- IECA/ARA-II si hay disfunción ventricular 2
Consideraciones Especiales para Lesiones Excéntricas
Riesgos Técnicos de la ICP
Las lesiones excéntricas del TCI presentan desafíos específicos:
- Mayor riesgo de disección durante la intervención 4
- Dificultad para lograr aposición óptima del stent 3
- Necesidad de IVUS para guiar el procedimiento 3
Contraindicaciones Relativas para ICP
La ICP está contraindicada (Clase III) en pacientes con enfermedad significativa del TCI que son candidatos para CABG, especialmente si hay complejidad anatómica alta. 3
Seguimiento y Vigilancia
Si se opta por manejo médico inicial (lesión no significativa por FFR):
- Revascularización está indicada si la estenosis progresa a >50% con evidencia de isquemia 2
- Pruebas funcionales que demuestren isquemia significativa en el territorio 2
- Desarrollo de síntomas refractarios a pesar de terapia médica óptima 2
Situaciones de Emergencia
En contexto de síndrome coronario agudo con lesión del TCI: