Tratamiento de la Dislipidemia en Pacientes de Edad Avanzada
En pacientes mayores de 75 años con dislipidemia, se recomienda terapia con estatinas de intensidad moderada, con evaluación continua del perfil riesgo-beneficio y ajuste de dosis según tolerancia, priorizando la prevención de eventos cardiovasculares sobre metas estrictas de LDL-C.
Estratificación por Contexto Clínico
Prevención Secundaria (Enfermedad Cardiovascular Establecida)
- Si el paciente ya está tomando estatinas y las tolera bien, continuar el tratamiento 1
- Para pacientes ≥75 años con enfermedad cardiovascular aterosclerótica documentada, iniciar o continuar estatinas de intensidad moderada 1, 2
- Las guías ESC/EAS recomiendan el mismo enfoque que en pacientes más jóvenes, pero iniciando con dosis más bajas y titulación gradual debido a farmacocinética alterada 1
- Evitar estatinas de alta intensidad en este grupo etario debido al riesgo aumentado de efectos adversos 2
Prevención Primaria (Sin Enfermedad Cardiovascular)
- Las guías ACC/AHA no recomiendan iniciar estatinas para prevención primaria en mayores de 75 años 1
- La USPSTF indica evidencia insuficiente para recomendar inicio de estatinas en prevención primaria en ancianos 1
- Las guías VA-DoD basan la decisión en comorbilidades, calidad de vida, preferencias del paciente, valores y cultura 1
- Si se considera alto riesgo cardiovascular, las guías CCS recomiendan discusión médico-paciente antes de iniciar tratamiento 1
Pacientes Ancianos con Diabetes
- En pacientes diabéticos ≥75 años, se recomienda terapia con estatinas de intensidad moderada 1
- Atorvastatina 10-20 mg o rosuvastatina 5-10 mg diarios son las opciones de primera línea 3
- El perfil riesgo-beneficio debe evaluarse rutinariamente, con titulación descendente según necesidad 1
- El beneficio cardiovascular absoluto es mayor en adultos mayores debido al riesgo basal más elevado, con reducción del 9% en mortalidad por todas las causas por cada 39 mg/dL de reducción de LDL 3
Selección de Intensidad de Estatina
Estatinas de Intensidad Moderada (Reducción LDL-C 30-50%)
- Atorvastatina 10-20 mg 1
- Rosuvastatina 5-10 mg 1
- Simvastatina 20-40 mg 1
- Pravastatina 40-80 mg 1
- Lovastatina 40 mg 1
- Fluvastatina XL 80 mg 1
- Pitavastatina 2-4 mg 1
Consideraciones Especiales
- Los estudios muestran que estatinas de baja intensidad producen reducción comparable de LDL-C con estatinas de intensidad moderada en población muy anciana 4
- La terapia de alta intensidad no muestra diferente reducción de riesgo cardiovascular en mayores de 75 años comparado con intensidades menores 4
Metas de Tratamiento
- Un nivel de LDL-C de 103 mg/dL se considera solo levemente elevado y no cumple umbral para tratamiento obligatorio en ausencia de enfermedad cardiovascular establecida en edad avanzada 2
- Para pacientes con riesgo cardiovascular muy alto: LDL-C <55 mg/dL con reducción ≥50% desde basal 3
- Para pacientes con riesgo cardiovascular alto: LDL-C <70 mg/dL 3
- Las guías japonesas sugieren que metas estrictas de LDL-C pueden no ser necesarias para prevención secundaria en todos los pacientes ancianos con dislipidemia 5
Escalamiento Terapéutico
Si no se alcanza la meta de LDL-C con estatina de intensidad moderada en monoterapia:
- Agregar ezetimibe 10 mg diario 3
- Para pacientes de muy alto riesgo con LDL-C persistentemente elevado a pesar de estatina máxima tolerada más ezetimibe, considerar inhibidor PCSK9 3
- La intensificación escalonada de estatinas puede ser necesaria en muy ancianos a pesar del mayor riesgo cardiovascular 4
Consideraciones de Seguridad
Factores de Riesgo para Miopatía
- Edad ≥65 años 6
- Insuficiencia renal 6
- Hipotiroidismo no controlado 6
- Uso concomitante con ciertos medicamentos 6
- Dosis más altas de estatinas 6
- Los pacientes asiáticos pueden tener mayor riesgo de miopatía 6
Monitoreo de Efectos Adversos
- La incidencia de reacciones adversas es mayor en muy ancianos (4.4%) que en ancianos (2.7%), y más frecuente con estatinas de alta intensidad 4
- Instruir a los pacientes reportar inmediatamente dolor muscular inexplicable, sensibilidad o debilidad, particularmente si se acompaña de malestar o fiebre 6
- Discontinuar estatinas si ocurren niveles marcadamente elevados de CK o se diagnostica/sospecha miopatía 6
- Considerar pruebas de enzimas hepáticas antes de iniciar terapia y según indicación clínica 6
Interacciones Medicamentosas
- Las interacciones farmacológicas son más preocupantes debido a polifarmacia probable en esta edad 2
- Precaución con medicamentos que alteran metabolismo de estatinas 1
- Insuficiencia renal o hepática requiere ajuste de dosis 1
Criterios para Suspender Tratamiento
Es razonable suspender terapia con estatinas cuando: 2
- Deterioro funcional significativo
- Multimorbilidad
- Fragilidad
- Expectativa de vida reducida que limita beneficios potenciales
Modificaciones del Estilo de Vida
Implementar cambios integrales en estilo de vida, incluyendo: 3
- Pérdida de peso si hay sobrepeso
- Aumento de actividad física
- Restricción de sodio
- Dieta estilo mediterráneo
Errores Críticos a Evitar
- No retener terapia con estatinas basándose únicamente en la edad, ya que los beneficios cardiovasculares persisten y la reducción de riesgo absoluto es mayor en adultos mayores 3
- No usar estatinas de baja intensidad en pacientes con diabetes a cualquier edad 3
- No usar glibenclamida para manejo de diabetes en pacientes ancianos debido al alto riesgo de hipoglucemia 3
- No iniciar terapia de alta intensidad en mayores de 75 años considerando el perfil riesgo-beneficio desfavorable 4