Tratamiento de Pielonefritis Ambulatoria
Para pielonefritis no complicada en pacientes ambulatorios, se recomienda ciprofloxacino oral 500 mg dos veces al día durante 7 días o levofloxacino 750 mg una vez al día durante 5 días como tratamiento de primera línea en áreas donde la resistencia a fluoroquinolonas es menor del 10%. 1, 2
Evaluación Inicial Obligatoria
- Siempre se debe obtener urocultivo y pruebas de sensibilidad antes de iniciar la terapia antibiótica para guiar el tratamiento definitivo 1, 2
- La terapia empírica inicial debe ajustarse según los patrones de resistencia local y posteriormente modificarse según los resultados del cultivo 3, 1
Opciones de Tratamiento Oral de Primera Línea
Fluoroquinolonas (Preferidas en Áreas con Resistencia <10%)
- Ciprofloxacino 500 mg vía oral dos veces al día durante 7 días es el régimen estándar recomendado 3, 1, 4
- Levofloxacino 750 mg vía oral una vez al día durante 5 días es una alternativa efectiva de dosis alta y curso corto 1, 5
- Ciprofloxacino 1000 mg de liberación prolongada una vez al día durante 7 días también es efectivo 3, 1
Un estudio reciente de alta calidad demostró que ciprofloxacino durante 7 días logró curación clínica a corto plazo en 97% de pacientes versus 96% con 14 días, con eficacia acumulativa a largo plazo de 93% en ambos grupos 4. Las fluoroquinolonas han demostrado superioridad sobre otros agentes debido a sus excelentes propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas en tejido renal 3, 6.
Consideraciones Cuando la Resistencia a Fluoroquinolonas Excede 10%
- Si la resistencia local a fluoroquinolonas supera el 10%, se debe administrar una dosis inicial única intravenosa de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada antes de iniciar la terapia oral 3, 1, 2
- Las opciones parenterales incluyen:
- Después de la dosis parenteral, continuar con fluoroquinolona oral según el régimen estándar 3, 1
Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX)
- TMP-SMX 160/800 mg (tableta de doble concentración) dos veces al día durante 14 días es apropiado SOLAMENTE si se conoce que el uropatógeno es susceptible 3, 1, 2
- Las altas tasas de resistencia a TMP-SMX con las correspondientes tasas de fracaso hacen que este agente sea una opción inferior para terapia empírica 3
- Sin embargo, es altamente eficaz en pielonefritis si el organismo causante es susceptible 3
Papel de los Betalactámicos Orales
- Los betalactámicos orales (incluyendo cefalosporinas como cefdinir) son menos efectivos que las fluoroquinolonas para tratar pielonefritis 1, 2
- Si se debe usar un betalactámico oral, se recomienda fuertemente una dosis inicial IV de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada (como ceftriaxona 1g) 1, 2
- La duración del tratamiento con betalactámicos debe ser de 10-14 días 1, 2
Duración del Tratamiento Según el Agente
- Fluoroquinolonas: 5-7 días dependiendo del agente específico y la dosis 3, 1
- TMP-SMX: 14 días (duración tradicional) 3, 1
- Betalactámicos: 10-14 días 1, 2
Trampas Comunes a Evitar
- No obtener urocultivos antes de iniciar antibióticos es un error frecuente que impide el ajuste apropiado de la terapia 1, 2
- No considerar los patrones de resistencia local al seleccionar terapia empírica puede llevar al fracaso del tratamiento 1, 2
- Usar fluoroquinolonas empíricamente en áreas con resistencia >10% sin agregar una dosis inicial de un agente parenteral aumenta el riesgo de fracaso 1, 2
- Usar betalactámicos orales como monoterapia sin una dosis parenteral inicial puede resultar en eficacia inferior 1, 2
- No ajustar la terapia según los resultados del cultivo cuando estén disponibles 1, 2
- Duración inadecuada del tratamiento, especialmente con agentes betalactámicos (menos de 10 días) 1
Indicaciones para Tratamiento Hospitalario
- Infecciones complicadas, sepsis, vómito persistente, fracaso del tratamiento ambulatorio, o extremos de edad requieren hospitalización 7, 8
- Pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica, u otras condiciones de alto riesgo deben ser monitoreados estrechamente 2