Mecanismo de Acción del Manitol
Mecanismo Osmótico Principal
El manitol actúa principalmente como un agente osmótico que aumenta la osmolaridad del plasma y del espacio extracelular, induciendo el movimiento de agua intracelular hacia los espacios extracelular y vascular, lo que reduce la presión intracraneal, el edema cerebral y la presión intraocular. 1
Propiedades Farmacológicas Fundamentales
- El manitol es una molécula de tamaño relativamente pequeño que se confina en gran medida al espacio extracelular cuando se administra por vía intravenosa 1
- Se distribuye al espacio extracelular en 20 a 40 minutos después de la administración intravenosa, con un volumen de distribución de aproximadamente 17 L en adultos 1
- Aproximadamente el 80% de una dosis de 100 g aparece en la orina en 3 horas, siendo filtrado libremente por los glomérulos con menos del 10% de reabsorción tubular 1
Mecanismos Específicos de Reducción de la Presión Intracraneal
Efecto Osmótico Directo
- Al aumentar la presión osmótica del plasma, el manitol crea un gradiente osmótico a través de la barrera hematoencefálica que extrae agua del tejido cerebral hacia el espacio intravascular 1
- Este mecanismo reduce el contenido total de agua cerebral y disminuye el volumen cerebral 2, 3
Reducción del Volumen de Líquido Cefalorraquídeo
- El manitol disminuye la tasa de formación de líquido cefalorraquídeo (Vf) en un 49% con dosis altas 3
- Reduce el volumen de LCR al disminuir su contenido de agua 2, 3
Mecanismo Hemodinámico y Vasoconstricción Cerebral
- En pacientes con presión de perfusión cerebral (PPC) baja (<70 mmHg), el manitol funciona mediante vasoconstricción cerebral, reduciendo el volumen sanguíneo cerebral 4
- Este mecanismo es más efectivo cuando existe vasodilatación autorreguladora previa (PPC baja), ya que permite que ocurra la vasoconstricción 4
- En pacientes con PPC ≥70 mmHg, la respuesta al manitol es menor porque la vasoconstricción ya está cerca de su máximo 4
Efectos Reológicos
- El manitol puede mejorar la perfusión cerebral al disminuir la viscosidad sanguínea o alterar la reología de los glóbulos rojos 2
- Aumenta el volumen intravascular temporalmente al extraer agua del cerebro, lo que mejora el flujo sanguíneo cerebral 5
Efecto Diurético Osmótico
- El manitol impide la reabsorción tubular de agua y aumenta la excreción de sodio y cloruro al elevar la osmolaridad del filtrado glomerular 1
- Este efecto diurético requiere compensación de volumen para evitar hipovolemia 6, 7
Consideraciones Clínicas Importantes
Ventana Terapéutica Óptima
- El efecto máximo sobre la PIC ocurre poco después de la administración, con inicio de acción en 10-15 minutos y duración de 2-4 horas 7
- Los cambios hemodinámicos significativos (aumento del volumen sistólico y gasto cardíaco) duran solo 15 minutos después de la infusión 5
Advertencia sobre Uso Prolongado
- La administración prolongada de manitol (>72 horas) puede aumentar significativamente la osmolaridad del LCR, reduciendo el gradiente osmótico deseado entre sangre y cerebro, lo que potencialmente disminuye su eficacia 8
- La osmolaridad del LCR puede aumentar de 291.5 a 315.5 mOsm/kg después de 96 horas de tratamiento 8
- Este efecto puede ser indeseable y potencialmente peligroso, requiriendo monitoreo regular de la osmolaridad del LCR en pacientes que reciben manitol por más de 24 horas 8
Efecto Protector Adicional
- El manitol puede ejercer un efecto protector contra la lesión bioquímica cerebral, aunque este mecanismo no está completamente dilucidado 2