Manejo del Hiperparatiroidismo en Pacientes con Diálisis
El manejo inicial del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis debe comenzar con el control estricto del fósforo sérico mediante restricción dietética y quelantes de fosfato, seguido por esteroles de vitamina D activos (calcitriol, paricalcitol o doxercalciferol) cuando la PTH supera 300 pg/mL, reservando la paratiroidectomía para casos refractarios con PTH >800 pg/mL. 1, 2
Algoritmo de Manejo Paso a Paso
Paso 1: Control del Fósforo Sérico (Primera Prioridad)
El control del fósforo debe preceder cualquier otra intervención, ya que la hiperfosfatemia perpetúa el hiperparatiroidismo y aumenta el riesgo de calcificación vascular. 1, 3
- Meta de fósforo sérico: 3.5-5.5 mg/dL para pacientes en diálisis 1, 3
- Restricción dietética: Limitar la ingesta de fósforo a 800-1,000 mg/día, manteniendo proteínas adecuadas (1.0-1.2 g/kg/día) 3
- Quelantes de fosfato: Iniciar con carbonato de calcio 1-2 g tres veces al día con las comidas (sirve como quelante y suplemento de calcio) 3
- Monitoreo: Medir fósforo sérico mensualmente después de iniciar terapia 1, 3
Advertencia crítica: No iniciar esteroles de vitamina D activos hasta que el fósforo sérico esté por debajo de 4.6 mg/dL, ya que esto empeora la calcificación vascular y aumenta el producto calcio-fósforo. 2, 3
Paso 2: Corrección de Hipocalcemia
- Suplementación de calcio: Proporcionar carbonato de calcio 1-2 g tres veces al día con las comidas 3
- Monitoreo: Medir calcio dentro de 1 semana de iniciar terapia 3
- Meta de calcio: Mantener calcio corregido entre 8.7-10.2 mg/dL 1
Paso 3: Terapia con Esteroles de Vitamina D Activos
Indicación: PTH intacta >300 pg/mL en pacientes en diálisis 1, 2
Meta de PTH: 150-300 pg/mL (NO niveles normales) 1, 2, 4
Opciones de Tratamiento:
Para pacientes en hemodiálisis:
- Calcitriol intravenoso intermitente (preferido sobre oral): Dosis inicial = PTH basal (pg/mL) ÷ 80 microgramos, administrado tres veces por semana 1, 2
- Paricalcitol o doxercalciferol: Alternativas efectivas 1, 2
Para pacientes en diálisis peritoneal:
- Calcitriol oral: 0.5-1.0 mcg, 2-3 veces por semana 1, 2
- Doxercalciferol oral: 2.5-5.0 mcg, 2-3 veces por semana 1, 2
Evidencia: La administración intravenosa intermitente de calcitriol es más efectiva que el calcitriol oral diario para reducir los niveles de PTH. 1
Monitoreo Durante Terapia con Vitamina D:
- Calcio y fósforo: Cada 2 semanas durante el primer mes, luego mensualmente 1, 2
- PTH: Mensualmente durante 3 meses, luego cada 3 meses una vez alcanzada la meta 1, 2
- Suspender vitamina D si: Calcio >10.2 mg/dL o fósforo >5.5 mg/dL 1, 2
Paso 4: Considerar Calcimiméticos
Indicación: PTH persistentemente elevada a pesar de terapia optimizada con vitamina D 3, 5
Cinacalcet (calcimimético):
- Dosis inicial: 30 mg una vez al día con alimentos 5
- Titulación: Aumentar cada 2-4 semanas (30,60,90,120,180 mg) hasta alcanzar PTH 150-300 pg/mL 5
- Monitoreo: Calcio y fósforo dentro de 1 semana, PTH a las 1-4 semanas después de cada ajuste 5
- Eficacia: Reduce PTH en 40-66% dentro de 2-4 horas de la dosis 6, 7
Manejo de hipocalcemia con cinacalcet:
- Si calcio 7.5-8.4 mg/dL: Aumentar quelantes de calcio y/o vitamina D 5
- Si calcio <7.5 mg/dL: Suspender cinacalcet hasta que calcio ≥8 mg/dL, reiniciar con dosis menor 5
Paso 5: Paratiroidectomía (Última Opción)
Indicaciones absolutas para cirugía: 1, 4
- PTH persistentemente >800 pg/mL con hipercalcemia y/o hiperfosfatemia refractaria a tratamiento médico
- Hipercalcemia sintomática refractaria
- Prurito intratable severo
- Producto calcio-fósforo >70-80 mg²/dL² con calcificaciones extraesqueléticas progresivas
- Calcifilaxis
Opciones quirúrgicas:
- Paratiroidectomía subtotal 1
- Paratiroidectomía total con autotrasplante 1
- Paratiroidectomía total sin autotrasplante (menor tasa de recurrencia pero mayor riesgo de hipoparatiroidismo) 3
Momento de considerar cirugía: Después de 3-6 meses de terapia médica optimizada sin respuesta 3
Errores Críticos a Evitar
Error #1: Intentar Normalizar la PTH
Nunca intentar alcanzar niveles normales de PTH (<65 pg/mL) en pacientes en diálisis. Esto causa enfermedad ósea adinámica con aumento del riesgo de fracturas e incapacidad para amortiguar cargas de calcio-fósforo. 1, 2, 3
Error #2: Iniciar Vitamina D con Fósforo Elevado
Nunca iniciar esteroles de vitamina D activos con fósforo >4.6 mg/dL. Esto empeora la calcificación vascular y aumenta el producto calcio-fósforo. 2, 3
Error #3: Usar Vitamina D Nutricional para Hiperparatiroidismo Secundario
Nunca usar calcitriol o esteroles de vitamina D activos para tratar deficiencia de vitamina D nutricional. Usar ergocalciferol o colecalciferol para este propósito. 2
Error #4: Uso Excesivo de Quelantes de Calcio
En pacientes con hipercalcemia persistente o producto calcio-fósforo elevado, considerar cambiar a quelantes sin calcio (sevelamer) para evitar sobrecarga de calcio y calcificación vascular progresiva. 8, 9
Consideraciones Especiales
Enfermedad ósea por aluminio: Debe excluirse antes de iniciar tratamiento agresivo. Si se sospecha (aluminio sérico >60 μg/L), identificar y eliminar la fuente de aluminio. 1
Pacientes con PTH muy elevada (>1,000 pg/mL): Generalmente requieren dosis mayores de esteroles de vitamina D y períodos de tratamiento más prolongados (>12-24 semanas) debido a la regulación reducida de receptores de vitamina D en glándulas paratiroides nodulares grandes. 1
Observaciones sobre mortalidad: Aunque el cinacalcet reduce efectivamente la PTH, no ha demostrado mejorar la mortalidad en estudios controlados. La paratiroidectomía se asocia con menor mortalidad que los calcimiméticos en datos observacionales. 4, 3