Behandeling van Seksueel Grensoverschrijdend en Verbaal Agressief Gedrag bij Volwassenen met Langdurige Psychiatrische Voorgeschiedenis
Begin met een grondige diagnostische herbeoordeling door een gespecialiseerd psychiater om de onderliggende psychiatrische aandoening te identificeren, aangezien effectieve behandeling van agressief en seksueel ontremd gedrag begint met het diagnosticeren en behandelen van de onderliggende psychopathologie. 1
Diagnostische Herbeoordeling
De evaluatie moet de volgende elementen omvatten:
- Triggers en waarschuwingssignalen: Identificeer specifieke situaties, tijdstippen en omstandigheden die het ontremde en agressieve gedrag uitlokken 1
- Repetitieve gedragspatronen: Documenteer de frequentie, duur en context van het seksueel grensoverschrijdende en verbaal agressieve gedrag 1
- Cognitieve beperkingen en neurologische deficits: Beoordeel intellectueel functioneren en eventuele neurologische afwijkingen die het gedrag kunnen verklaren 1
- Comorbide psychiatrische stoornissen: Screen specifiek op bipolaire stoornis, ADHD met agressie, parafiele stoornissen, dwangmatige seksuele gedragsstoornis (compulsive sexual behaviour disorder), en posttraumatische stressstoornis 1, 2, 3, 4
- Middelengebruik: Evalueer alcohol- en drugsgebruik dat het gedrag kan verergeren 2
Behandelalgoritme
Stap 1: Gedragsinterventies (Altijd Implementeren)
Implementeer onmiddellijk gestructureerde gedragsinterventies parallel aan diagnostische herbeoordeling:
- Anger management programma's: Gericht op identificatie van triggers, afleidingstechnieken, kalmeren, en assertieve expressie van zorgen 1, 5, 6
- Cognitieve gedragstherapie (CGT): Richt zich op emotieregulatie, sociale probleemoplossing, en cognitieve herstructurering van maladaptieve overtuigingen 5, 6
- Psycho-educatie: Over het herkennen van waarschuwingssignalen en het ontwikkelen van zelfcontrole 1
- De-escalatietechnieken: Train de patiënt en het behandelteam in technieken om escalatie te voorkomen voordat restrictieve interventies nodig zijn 1
Stap 2: Farmacologische Behandeling op Basis van Onderliggende Diagnose
Bij ADHD met Agressie:
- Eerste lijn: Start of optimaliseer stimulantia (methylfenidaat of amfetamine) 5
- Tweede lijn: Voeg divalproex natrium toe bij persisterende agressieve uitbarstingen (20-30 mg/kg/dag verdeeld over 2-3 doses, therapeutische bloedspiegels 40-90 mcg/mL) 5
- Derde lijn: Overweeg risperidon 0,5-2 mg/dag als divalproex ineffectief is na 6-8 weken 5
Bij Ernstige Prikkelbaarheid en Agressie (zonder ADHD):
- Eerste lijn: Risperidon of aripiprazol voor ernstige prikkelbaarheid en agressie 6
- Alternatief: Neuromodulatoren zoals SSRI's (sertraline of fluoxetine) bij stemmingsstoornissen 6
Bij Dwangmatige Seksuele Gedragsstoornis:
- Verwijzing naar gespecialiseerde behandelaar: Voor parafiele en niet-parafiele dwangmatige seksuele gedragsstoornissen is gespecialiseerde behandeling noodzakelijk 2, 3, 4
- Farmacologische opties: SSRI's kunnen overwogen worden, maar alleen onder supervisie van een specialist in seksuele stoornissen 2, 4
Stap 3: Monitoring en Aanpassing
- Probeer één medicatieklasse grondig (6-8 weken op therapeutische doses) voordat u overschakelt 5
- Vermijd polyfarmacy zonder duidelijke indicatie 5
- Monitor regelmatig: Gebruik gestandaardiseerde beoordelingsschalen voor behandelrespons 6
- Beoordeel bijwerkingen: Vooral bij atypische antipsychotica (gewichtstoename, metabool syndroom, bewegingsstoornissen, prolactine-elevatie) 5
Belangrijke Valkuilen en Waarschuwingen
Vermijd benzodiazepines: Alprazolam en andere benzodiazepines zijn niet geïndiceerd vanwege afhankelijkheidsrisico 5
Misdiagnose voorkomen: Seksuele obsessies bij OCD kunnen worden verward met seksuele fantasieën of identiteitsconflicten, wat leidt tot onjuiste behandeling 1. Bij twijfel over seksuele obsessies versus parafiele stoornissen, verwijs naar een specialist.
Culturele factoren: Houd rekening met culturele invloeden op de triggers en expressie van agressie 1
Trauma-screening: Bij persisterende agressie, evalueer specifiek op posttraumatische rage-triggers indien er een geschiedenis van mishandeling bestaat 5
Multidisciplinaire Aanpak
- Betrek het wijkteam en GGZ-verpleegkundige: Voor consistente implementatie van gedragsstrategieën in de thuissituatie 1
- Overweeg dagbehandeling of poliklinische intensieve behandeling: Voor gestructureerde omgeving tijdens diagnostische fase 1
- Juridische overwegingen: Documenteer grondig alle interventies en gedragsobservaties voor eventuele juridische procedures 7
Bij onvoldoende respons na 8-12 weken van gecombineerde gedragstherapie en geoptimaliseerde farmacotherapie, heroverweeg de diagnose en overweeg verwijzing naar een tertiair centrum met expertise in complexe gedragsstoornissen. 5, 6