What is the protocol for tapering intravenous (IV) corticosteroids?

Pauta Descendente de Corticoides Endovenosos

Para la mayoría de las condiciones que requieren corticoides intravenosos en pulsos, se debe iniciar metilprednisolona 1000 mg IV diariamente por 3 días, seguido de transición a prednisona oral 1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) por 1 mes, con reducción gradual posterior durante 3-6 meses según la respuesta clínica. 1, 2

Protocolo de Pulsos Intravenosos Iniciales

Dosis de Metilprednisolona IV

• Para toxicidad severa por inmunoterapia (Grado 4): Metilprednisolona 1000 mg IV diariamente por 3 días 3
• Para condiciones autoinmunes graves: 30 mg/kg IV administrado durante al menos 30 minutos, puede repetirse cada 4-6 horas por 48 horas 4
• Para vasculitis HSP refractaria: Metilprednisolona en pulsos seguida de transición a oral 2

Consideraciones de Administración

• Las dosis mayores de 0.5 gramos deben administrarse durante un período mínimo de 10 minutos para evitar arritmias cardíacas y paro cardíaco 4
• La terapia de dosis alta generalmente debe continuarse solo hasta que la condición del paciente se estabilice, usualmente no más de 48-72 horas 4
• El monitoreo cardíaco debe realizarse al menos al inicio de toxicidad grado 2 hasta la resolución 3

Transición a Corticoides Orales

Dosis Oral Inicial Post-Pulso

• Prednisona 1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) es la dosis de transición estándar después de pulsos de metilprednisolona 1, 2
• Para nefritis lúpica, iniciar prednisona ≤30 mg/día después de 3 dosis diarias de 0.5-1g de metilprednisolona 3, 1
• Mantener esta dosis alta inicial por aproximadamente 1 mes para asegurar control adecuado de la enfermedad 1, 2

Esquema de Reducción Gradual

Primera Fase (Mes 1):

• Mantener prednisona 1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) 1, 2
• No reducir la dosis oral a menos de 15 mg/día durante los primeros 3 meses de tratamiento 1, 2

Segunda Fase (Meses 2-3):

• Comenzar reducción gradual después del primer mes de terapia de dosis alta 1, 2
• Reducir por 5-10 mg semanalmente cuando la dosis es mayor de 20 mg/día 1
• Reducción más lenta por debajo de 20 mg diarios 1

Tercera Fase (Meses 4-6):

• Continuar reducción gradual hasta alcanzar dosis de mantenimiento de 10 mg/día o menos 2
• Por debajo de 10 mg, reducir por 1 mg cada 4 semanas 1
• Completar la reducción durante 3-6 meses dependiendo de la respuesta clínica y severidad de la enfermedad 1, 2

Esquema Alternativo de Reducción Rápida

Para casos específicos como síndrome de liberación de citoquinas refractario:

• Metilprednisolona 1000 mg/día IV por 3 días 3
• Seguido de reducción rápida: 250 mg cada 12 horas por 2 días 3
• Luego 125 mg cada 12 horas por 2 días 3
• Finalmente 60 mg cada 12 horas por 2 días 3

Monitoreo Durante la Reducción

Evaluación Clínica

• Evaluar regularmente signos de recurrencia de la enfermedad durante el proceso de reducción 1, 2
• Realizar evaluaciones objetivas (estudios fisiológicos, radiografías) después de 3 meses de terapia con corticoides 3
• La mejoría subjetiva no es adecuada para evaluar la respuesta debido a efectos placebo o de mejora del estado de ánimo por corticoides 3

Efectos Adversos

• Monitorear efectos adversos comunes relacionados con esteroides: aumento de peso, apetito aumentado, hipertensión, hiperglucemia, pérdida de densidad ósea 1, 2
• Considerar profilaxis contra complicaciones relacionadas con esteroides en pacientes que reciben dosis altas prolongadas 1, 2
• Profilaxis contra Pneumocystis jirovecii debe considerarse en pacientes con dosis >30 mg de prednisona por >4 semanas o ≥15 mg por ≥8 semanas 5

Insuficiencia Suprarrenal

• Evaluar función suprarrenal durante la reducción, especialmente cuando se alcancen dosis bajas 6
• Si la terapia a largo plazo debe suspenderse, se recomienda retirarla gradualmente en lugar de abruptamente 4

Situaciones Especiales

Colitis/Diarrea por Inmunoterapia (Grado 2-3)

• Prednisona 1-2 mg/kg/día IV inicialmente 3
• Si mejora, reducir durante 4-6 semanas 3
• Reanudar inmunoterapia cuando el corticoide se reduzca a ≤10 mg/día y el paciente permanezca asintomático 3

Neurotoxicidad por CAR T-cell (Grado 3-4)

• Dexametasona 10 mg IV cada 6 horas 3
• Para Grado 4 refractario: metilprednisolona 1000 mg IV 1-2 veces al día por 3 días 3
• Continuar corticoides hasta mejoría a grado 1, luego reducir según sea clínicamente apropiado 3

Asma Refractaria

• Metilprednisolona 125 mg IV cada 6 horas por 3 días generalmente resulta en mejoría ventilatoria obvia y sostenida 7
• Algunos pacientes pueden requerir 10 días de terapia en lugar de 3 días 7
• Dosis más altas (125 mg cada 6 horas) proporcionan mayor beneficio que dosis bajas (15 mg) en asma severa 8

Advertencias Críticas

Conversión de Dosis

• Metilprednisolona es aproximadamente 1.25 veces más potente que prednisona al convertir entre estos medicamentos 1
• Convertir metilprednisolona IV a prednisona oral cuando sea apropiado 3

Riesgo de Infección

• Terapia con corticoides de larga duración (>30 días) sin inmunosupresores adicionales se asocia con mayor riesgo de infección 3
• Descontinuar cualquier agente inmunosupresor durante un episodio de infección 5
• Adherencia al esquema de inmunización basado en edad es apropiada en todos los pacientes 5

Recaída de Enfermedad

• Si la colitis/diarrea regresa al reanudar inmunoterapia, considerar discontinuación permanente 3
• Las recaídas o deterioro justifican escalamiento de dosis o adición de agente inmunosupresor 3
• La dosis de corticoide y velocidad de reducción deben guiarse por parámetros clínicos y fisiológicos 3