Manejo de Hipersensibilidad a Múltiples Fármacos y Alimentos
Principio Fundamental de Manejo
La evitación estricta de los alérgenos confirmados es el pilar del tratamiento, pero lo más crítico es confirmar todas las alergias sospechadas mediante pruebas diagnósticas apropiadas para evitar restricciones innecesarias que comprometan la calidad de vida y las opciones terapéuticas. 1
Algoritmo de Evaluación Diagnóstica
Paso 1: Confirmación Diagnóstica Rigurosa
- Realice pruebas cutáneas y/o pruebas de laboratorio validadas dentro de las 4 semanas a 6 meses posteriores a la reacción para clasificar correctamente cada hipersensibilidad sospechada 2
- Clasifique cada reacción según morfología y curso temporal: reacciones inmediatas (dentro de 1-6 horas) versus reacciones tardías (horas a días después) 2, 3
- Para reacciones con pruebas cutáneas o de laboratorio negativas o no confiables, realice pruebas de provocación controlada bajo supervisión médica apropiada para confirmar o descartar la alergia 2
- Rechallenge o retest cualquier alimento o fármaco con diagnóstico cuestionable para evitar restricciones innecesarias 1
Paso 2: Clasificación por Tipo de Reacción
Reacciones Inmediatas (Tipo I):
- Incluyen anafilaxia con síntomas como rubor, síncope, taquicardia, hipotensión, broncoespasmo, urticaria, angioedema 4
- Prescriba epinefrina autoinyectable inmediatamente: Adultos y niños ≥30 kg: 0.3-0.5 mg IM; niños <30 kg: 0.01 mg/kg IM (máximo 0.3 mg), repetir cada 5-10 minutos según necesidad 4
- Las reacciones alimentarias casi siempre ocurren inmediatamente, pero pueden recurrir varias horas después (reacción bifásica) 5
Reacciones Tardías (Tipo IV):
- Incluyen exantema maculopapular, DRESS, SJS/TEN, AGEP que ocurren >6 horas hasta semanas después 5, 3
- Para reacciones cutáneas severas, evite toda la clase química sin rechallenge debido al riesgo de recurrencia potencialmente fatal 5
Manejo de Alergias Alimentarias Múltiples
Estrategia de Evitación Mínima
- Implemente evitación mínima de alimentos causantes, permitiendo cantidades menores o formas hipoalergénicas como alimentos horneados o cocidos cuando sea apropiado 5
- Los alimentos horneados (especialmente leche y huevo) frecuentemente son tolerados debido a la desnaturalización de alérgenos por calor 5
Evaluación Nutricional Obligatoria
- Realice evaluación nutricional completa y monitoreo continuo de deficiencias de nutrientes, ya que las dietas de evitación estricta colocan al paciente en riesgo nutricional 1
- Proporcione sustitutos alimentarios y fórmulas/suplementos hipoalergénicos según necesidad 1
- Refiera a dietista registrado para consejería dietética y uso de potenciadores de sabor para promover ingesta alimentaria 6
Inmunoterapia Oral (OIT) para Múltiples Alimentos
Para pacientes con múltiples alergias alimentarias (aproximadamente 45% de individuos con alergia alimentaria), considere OIT multialimento con omalizumab adyuvante, que ha demostrado ser seguro, efectivo y reduce rápidamente el tiempo de desensibilización 5
- Los alérgenos utilizados incluyen: nueces de la India, nuez, avellana, almendra, sésamo, leche de vaca, huevo de gallina, maní, soya o trigo 5
- OIT de dosis baja (300 mg/día) logra desensibilización sostenida similar a dosis alta (3000 mg/día) 5
- Advertencia crítica: OIT requiere múltiples visitas clínicas y tratamiento durante meses a años; el miedo a reacciones adversas durante pruebas de provocación es una barrera importante 5
Manejo de Alergias a Múltiples Fármacos
Estratificación de Riesgo por Clase de Fármaco
AINEs (causa común de hipersensibilidad):
- Para reacciones inmediatas: realice prueba de provocación graduada de aspirina en 2 pasos si hay necesidad urgente (ej. síndrome coronario agudo) 5
- Para reacciones tardías severas: evite toda la clase química sin rechallenge; la reactividad cruzada dentro de la misma clase química está bien descrita 5
- Considere pruebas cutáneas lesionales o generales para diagnóstico de reacciones cutáneas tardías 5
Platinos y Taxanos:
- Con exposición repetida, el riesgo de reacción de hipersensibilidad potencialmente mortal aumenta significativamente 5
- Los pacientes deben ser tratados por personal capacitado en manejo de hipersensibilidad en entorno con equipo médico apropiado 5
- Considere desensibilización rápida cuando no hay alternativas terapéuticas adecuadas 7
Consideraciones de Excipientes
- Sospeche alergia a excipientes solo cuando hay historia de anafilaxia a ≥2 fármacos estructuralmente no relacionados que comparten un excipiente común (ej. corticosteroides inyectables con polietilenglicol, laxativos basados en PEG) 5
- Los excipientes son causa muy rara de reacciones inmediatas o tardías asociadas a fármacos 5
- Realice pruebas cutáneas de excipientes sospechosos y prueba de provocación oral para determinar tolerancia 5
Prevención de Reacciones Futuras
Documentación y Comunicación
- Documente todos los resultados de evaluación alergológica en un "pasaporte de alergia" para asegurar evitación dirigida y permitir uso de fármacos alternativos 2
- Implemente sistemas de soporte de decisión electrónica dentro de registros médicos electrónicos para prevenir prescripción accidental futura 7
- Proporcione lista de fármacos clave y productos que contienen excipientes a evitar (consulte https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/) 5
Premedicación Estratégica
- Considere premedicación con antihistamínicos y corticosteroides sistémicos para prevenir reacciones de infusión con ciertos biológicos, agentes quimioterapéuticos, medios de contraste yodados/gadolinio, y en casos de anafilaxia perioperatoria 7
- La desensibilización rápida a fármacos puede inducir tolerancia temporal cuando hay opciones alternativas limitadas 7
Farmacogenómica Preventiva
- Para fármacos de alto riesgo (carbamazepina, alopurinol), considere tamizaje farmacogenómico de HLA antes de prescribir donde genotipos específicos están asociados con reacciones cutáneas adversas severas 7
Trampas Comunes a Evitar
- No etiquete falsamente como alérgico sin confirmación diagnóstica apropiada: el mal etiquetado es un problema relevante que limita opciones terapéuticas y aumenta costos 8
- No asuma reactividad cruzada universal dentro de grupos alimentarios (ej. falta de reactividad cruzada entre ibuprofeno y naproxeno reportada para eritema fijo medicamentoso) 5
- Evalúe ingredientes de medicamentos como causas de síntomas persistentes en pacientes extremadamente sensibles 1
- No ordene neuroimagen innecesaria cuando hay relación temporal clara con uso de medicamento o infección viral 6
- Para pacientes con trastornos persistentes de gusto/olfato, instale alarmas de gas y detectores de humo en el hogar y sea vigilante sobre fechas de caducidad de alimentos 6
Seguimiento y Reevaluación
- Reevalúe a los pacientes a 1 mes, 3 meses y 6 meses después de iniciar tratamiento 6
- Si no hay mejoría después de 3-6 meses de tratamiento, considere referencia a alergólogo-inmunólogo o clínica especializada 6
- Planifique reintroducción de alimentos durante atención de seguimiento con educación adecuada sobre evitación de alérgenos 1