What is the recommended treatment for a patient with early acromioclavicular arthritis, subacromial bursitis, and tendinosis of the supraspinatus tendon in the shoulder, as well as tendinosis of the 1st extensor compartment in the wrist, with no significant findings in the cervical spine?

Diagnóstico y Tratamiento

Para este paciente con artrosis acromioclavicular incipiente, bursitis subacromial y tendinosis del supraespinoso en el hombro, junto con tendinosis del primer compartimento extensor en la muñeca, el tratamiento debe iniciarse con medidas conservadoras que incluyen AINEs a dosis mínima efectiva por corta duración, inyecciones de glucocorticoides intraarticulares/intrabursales guiadas por ultrasonido, y fisioterapia con ejercicios dinámicos.

Hombro Derecho

Artrosis Acromioclavicular Incipiente

• La artrosis acromioclavicular es una fuente común de dolor de hombro que frecuentemente se pasa por alto 1
• El tratamiento inicial debe incluir analgésicos orales o antiinflamatorios con énfasis en modificación de actividades 1
• Las inyecciones de corticosteroides en la articulación acromioclavicular pueden proporcionar alivio del dolor a corto plazo, aunque no alteran la progresión natural de la enfermedad 1
• La terapia física tiene un papel menor en la artrosis acromioclavicular, ya que los ejercicios terapéuticos y el rango de movimiento ofrecen beneficios limitados 1
• La resección distal de clavícula (abierta o artroscópica) está indicada típicamente después de un mínimo de 6 meses de tratamiento conservador sin éxito 1

Bursitis Subacromial Discreta

• Las inyecciones de glucocorticoides intrabursales guiadas por ultrasonido deben considerarse para aliviar los síntomas locales de inflamación 2
• La bursitis subacromial por sí sola en imágenes no diferencia con precisión entre hombros sintomáticos y asintomáticos, por lo que el tratamiento debe basarse en la clínica 3
• El manejo típicamente comienza con cuidado conservador que incluye fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios y terapias de inyección 4

Tendinosis del Supraespinoso (Leve, Sin Rotura)

• La tendinopatía del supraespinoso se caracteriza por cambios estructurales y biológicos, con modificaciones celulares y extracelulares que continúan en el tiempo 5
• El entrenamiento excéntrico debe considerarse como forma de ejercicio, ya que parece tener efectos beneficiosos 5
• Tanto la proloterapia con dextrosa guiada por ultrasonido en el tendón supraespinoso como la inyección de corticosteroides en la bursa subacromial son efectivas a corto y largo plazo (3 y 12 semanas), sin que ninguna sea superior a la otra 6
• La proloterapia puede ser una alternativa terapéutica segura en lugar de la inyección de corticosteroides debido a la falta de efectos secundarios 6
• Es importante reconocer que las roturas del manguito rotador asintomáticas se diagnostican con alta frecuencia en ultrasonido y RM, sugiriendo que pueden considerarse cambios degenerativos normales relacionados con la edad 3

Algoritmo de Tratamiento para el Hombro

1. Iniciar con AINEs orales a dosis mínima efectiva por el período más corto posible, después de evaluar riesgos gastrointestinales, renales y cardiovasculares 2
2. Realizar inyección de glucocorticoides guiada por ultrasonido en la bursa subacromial y/o articulación acromioclavicular para alivio sintomático 2, 1, 6
3. Prescribir fisioterapia con ejercicios dinámicos, enfocándose en entrenamiento excéntrico para el tendón supraespinoso 2, 5
4. Modificación de actividades, especialmente evitando actividades repetitivas sobre la cabeza 4
5. Monitoreo de la actividad de la enfermedad a intervalos de 1-3 meses hasta alcanzar el objetivo terapéutico 2
6. Si falla el tratamiento conservador después de 6 meses, considerar opciones quirúrgicas (resección distal de clavícula para artrosis AC, reparación artroscópica si progresa a rotura) 1, 4

Muñeca Derecha

Tendinosis del Primer Compartimento Extensor

• El tratamiento debe iniciarse con AINEs tópicos (gel de diclofenaco) como primera línea farmacológica debido a su perfil de seguridad favorable comparado con analgésicos orales 7
• Prescribir una ortesis rígida o de neopreno personalizada para el primer compartimento extensor, a usar durante actividades diarias o por la noche según tolerancia, por un mínimo de 3 meses 7
• Las ortesis personalizadas por un profesional especializado mejoran la adherencia y eficacia a largo plazo 7
• Los AINEs tópicos proporcionan mejoras modestas en dolor y función después de 8 semanas 7
• La inyección de glucocorticoides guiada por ultrasonido en la vaina del primer compartimento extensor debe considerarse si los síntomas persisten 2
• La identificación preoperatoria con ultrasonido de un septo o subcompartimentalización dentro del primer compartimento dorsal puede afectar el manejo quirúrgico si se requiere cirugía 2

Algoritmo de Tratamiento para la Muñeca

1. Aplicar AINEs tópicos (diclofenaco gel) como primera línea 7
2. Prescribir ortesis personalizada (termoplástico rígido o neopreno) para usar por mínimo 3 meses 7
3. Combinar con ejercicios terapéuticos 7
4. Evaluar respuesta a intervalos de 1-3 meses 2
5. Si falla tratamiento conservador, considerar inyección de corticosteroides guiada por ultrasonido 2
6. Si persiste sintomatología después de tratamiento conservador completo, considerar liberación quirúrgica del primer compartimento 2

Columna Cervical

• No requiere tratamiento específico ya que el estudio de RM no mostró hallazgos de significado patológico
• Esto descarta la columna cervical como fuente de dolor referido al hombro o muñeca

Medidas Generales y Educación del Paciente

• Los programas de educación del paciente dirigidos a afrontar el dolor, la discapacidad y el mantenimiento de la capacidad laboral deben usarse como intervenciones complementarias 2, 7
• La terapia ocupacional debe considerarse como tratamiento adyuvante esencial para mejorar la función y reducir el dolor 2, 7
• El control del peso, la evaluación del estado de vacunación y el manejo de comorbilidades deben ser parte del cuidado integral del paciente 2

Precauciones y Errores Comunes a Evitar

• Evitar el uso prolongado de AINEs debido a riesgos gastrointestinales, renales y cardiovasculares 2, 7
• Los glucocorticoides sistémicos, si se usan, deben administrarse a la dosis más baja necesaria como tratamiento adyuvante temporal (<6 meses) debido a sus efectos secundarios acumulativos 8
• No sobrediagnosticar o realizar estudios innecesarios basándose únicamente en hallazgos de imagen, ya que la prevalencia de patología de hombro asintomática es alta en individuos no atletas 3
• La presencia de tendinosis sin rotura no requiere intervención quirúrgica inmediata; el tratamiento conservador debe intentarse por al menos 6 meses 1, 4
• Para las inyecciones de corticosteroides, el uso juicioso permanece controversial y la mayoría de expertos concuerdan que no alteran la progresión natural de la enfermedad 1