Manejo del Lupus Eritematoso Sistémico
Tratamiento Base Universal
La hidroxicloroquina es el pilar fundamental del tratamiento y debe administrarse a todos los pacientes con LES a menos que esté contraindicada, utilizando dosis ≤5 mg/kg de peso corporal real (típicamente 200-400 mg diarios). 1
- La hidroxicloroquina reduce la actividad de la enfermedad, previene brotes, mejora la supervivencia y proporciona beneficios cardiovasculares y metabólicos 1
- Dosis estables de 200 mg/día parecen lograr el mejor equilibrio entre control de la enfermedad y seguridad a largo plazo 2
- Se requiere evaluación oftalmológica basal, después de 5 años, y anualmente después para monitorear toxicidad retiniana 1
Objetivo Terapéutico Principal
El objetivo primario es lograr remisión completa o baja actividad de la enfermedad, no simplemente control sintomático. 1
- La actividad de la enfermedad debe evaluarse en cada visita utilizando índices validados (SLEDAI, BILAG, ECLAM) 1
- Los objetivos incluyen prevenir daño orgánico y brotes, con resultados comparables tanto para remisión como para estados de baja actividad 1
Manejo de Glucocorticoides
Para manifestaciones que amenazan órganos, administrar metilprednisolona IV 500-2500 mg total (250-1000 mg/día por 1-3 días) seguido de prednisona oral 0.3-0.5 mg/kg/día. 1
- Los pulsos de metilprednisolona IV proporcionan efecto terapéutico inmediato y permiten dosis iniciales más bajas de glucocorticoides orales 1
- La dosis oral inicial de 0.3-0.5 mg/kg/día es menor que las recomendaciones históricas, basada en evidencia reciente que muestra eficacia comparable con toxicidad reducida 1
- Los glucocorticoides deben minimizarse a menos de 7.5 mg/día (equivalente de prednisona) para mantenimiento crónico y, cuando sea posible, suspenderse 3
- Dosis de mantenimiento a largo plazo nunca deben exceder 5-2.5 mg/día 2
Terapia Inmunosupresora de Primera Línea
Cuando la enfermedad no puede controlarse solo con hidroxicloroquina y glucocorticoides en dosis bajas, agregar metotrexato, azatioprina o micofenolato mofetilo como agentes inmunosupresores de primera línea. 1
Selección del Agente Específico:
- Metotrexato: preferido para manifestaciones cutáneas y articulares 1
- Azatioprina: particularmente adecuado para mujeres que contemplan embarazo 1
- Micofenolato mofetilo: efectivo para manifestaciones renales y no renales (excepto enfermedad neuropsiquiátrica) 1
Tratamiento de Nefritis Lúpica
La terapia de inducción de primera línea consiste en micofenolato mofetilo 2-3 g/día O ciclofosfamida IV en dosis bajas (500 mg cada 2 semanas × 6 dosis) combinado con metilprednisolona IV 500-2500 mg total seguido de prednisona oral 0.3-0.5 mg/kg/día. 1
- Tanto micofenolato como ciclofosfamida en dosis bajas muestran eficacia similar; micofenolato puede ser más efectivo en afroamericanos 1
- Ciclofosfamida IV en dosis altas (0.5-0.75 g/m² mensual × 6 meses) se reserva para pacientes con factores pronósticos adversos incluyendo crecientes/necrosis en >25% de glomérulos o TFG 25-80 mL/min 1
Manejo de Lupus Neuropsiquiátrico
El tratamiento depende del mecanismo fisiopatológico subyacente: para mecanismos inflamatorios, usar glucocorticoides en dosis altas más ciclofosfamida; para mecanismos trombóticos/embólicos, usar anticoagulación con warfarina. 1
- Glucocorticoides en dosis altas (metilprednisolona IV) combinados con ciclofosfamida mostraron respuesta en 18/19 pacientes comparado con 7/13 con metilprednisolona sola (p=0.03) 1
Manifestaciones Cutáneas
El abordaje inicial debe incluir agentes tópicos (glucocorticoides o inhibidores de calcineurina) e hidroxicloroquina. 3
Algoritmo de Tratamiento Escalonado:
- Primera línea: glucocorticoides tópicos e hidroxicloroquina ≤5 mg/kg peso corporal real 3
- Enfermedad extensa o severa: agregar glucocorticoides sistémicos de corto plazo (equivalente de prednisona) 3
- Casos refractarios: agregar agentes inmunomoduladores (metotrexato, azatioprina o micofenolato mofetilo) 3
- No respuesta a terapias estándar: considerar biológicos como belimumab o rituximab 3
Agentes de Segunda Línea Específicos:
- Metotrexato: efectivo para varias manifestaciones cutáneas 3
- Retinoides: útiles para lesiones hiperqueratósicas e hipertróficas 3
- Dapsona: particularmente efectiva para lupus ampolloso y vasculitis urticarial 3
Monitoreo y Prevención de Comorbilidades
Monitorear la actividad de la enfermedad cada 3 meses para pacientes estables, más frecuentemente para enfermedad no controlada, incluyendo anti-dsDNA, C3, C4, hemograma completo, creatinina, proteinuria y sedimento urinario. 1
Evaluación Sistemática de Comorbilidades:
Los pacientes con LES tienen riesgo de mortalidad 5 veces mayor y requieren tamizaje sistemático para: 1
- Infecciones: mayor índice de sospecha y evaluación inmediata
- Enfermedad cardiovascular: evaluación de hipertensión, diabetes, dislipidemia
- Osteoporosis: suplementación obligatoria de calcio y vitamina D para todos los pacientes en glucocorticoides a largo plazo 1
- Malignidades: especialmente linfoma no Hodgkin 1
Profilaxis Antitrombótica:
- Aspirina en dosis bajas debe considerarse para pacientes con anticuerpos antifosfolípidos, aquellos que reciben corticosteroides, o aquellos con factores de riesgo cardiovascular 1
Manejo Durante el Embarazo
Medicamentos seguros durante el embarazo incluyen prednisolona, azatioprina, hidroxicloroquina y aspirina en dosis bajas; micofenolato mofetilo, ciclofosfamida y metotrexato están absolutamente contraindicados. 1, 3
- El embarazo puede aumentar la actividad de la enfermedad lúpica, pero los brotes son usualmente leves 1, 3
- Pacientes con nefritis lúpica y anticuerpos antifosfolípidos requieren monitoreo más cercano para preeclampsia 1, 3
Terapias Biológicas Aprobadas
Belimumab está aprobado para LES activo (2011) y para nefritis lúpica (2020), administrado IV 10 mg/kg en los días 0,14,28, y luego cada 28 días, o subcutáneo 200 mg semanalmente. 4
- En nefritis lúpica, belimumab más terapia estándar logró 43% de respuesta renal eficaz primaria a la semana 104 versus 32% con placebo (OR 1.6, p=0.031) 4
- En LES activo, belimumab subcutáneo más terapia estándar logró 61% de respuesta SRI-4 a la semana 52 versus 48% con placebo (p=0.0006) 4
Medidas Adjuntas Obligatorias
La fotoprotección con protectores solares es obligatoria para todos los pacientes para prevenir brotes cutáneos. 1, 3