Douleur au sein gauche avec rougeur, sans écoulement, chez une patiente non enceinte
Le diagnostic le plus probable est une mastite non puerpérale ou un abcès mammaire débutant, et le traitement initial consiste en des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) avec surveillance étroite pour décider si des antibiotiques sont nécessaires. 1, 2
Diagnostic différentiel
La présentation de douleur focale avec rougeur sans écoulement chez une patiente non enceinte évoque plusieurs possibilités :
Mastite ou abcès mammaire (diagnostic le plus probable)
- La mastite ou l'abcès mammaire peut se manifester par une douleur focale qui précède l'induration, la rougeur, la chaleur et la fièvre. 1
- La présence de rougeur avec douleur localisée est fortement suggestive d'un processus inflammatoire ou infectieux. 3
- L'échographie ciblée doit être réalisée pour évaluer l'étendue de l'infection et rechercher un abcès sous-jacent. 3
Autres causes à considérer
- La maladie de Mondor (thrombophlébite, généralement de la veine thoraco-épigastrique) peut se présenter initialement par une douleur mammaire. 1
- Les causes extra-mammaires (costochondrite, douleurs musculo-squelettiques) représentent 10-15% des cas de "douleur mammaire". 1
- Bien que rare, le cancer du sein inflammatoire doit être exclu, car ses caractéristiques cliniques et d'imagerie peuvent chevaucher celles de la mastite infectieuse aiguë. 3
Évaluation diagnostique
Examen clinique ciblé
- Rechercher la présence de chaleur, d'induration, de fluctuance ou de masse palpable. 1, 3
- Évaluer les signes vitaux, notamment la présence de fièvre. 4
- Vérifier si la douleur est focale (localisable précisément) ou diffuse. 1
Imagerie
- Pour une douleur focale avec rougeur, l'échographie mammaire est appropriée pour évaluer une mastite compliquée ou un abcès, indépendamment de l'âge. 3
- L'échographie peut identifier une collection liquidienne nécessitant un drainage ou confirmer une mastite non compliquée. 3
- Si l'imagerie et la présentation clinique ne sont pas concluantes ou si les symptômes persistent malgré le traitement, une biopsie percutanée peut être indiquée pour exclure un cancer du sein inflammatoire ou une mastite granulomateuse idiopathique. 3
Traitement
Traitement initial (symptomatique)
- Prescrire des AINS en vente libre (ibuprofène ou naproxène) pour la gestion de la douleur. 2, 4, 5
- Appliquer des compresses chaudes ou froides sur la zone affectée pour soulager les symptômes. 2, 4
- Porter un soutien-gorge bien ajusté et de soutien. 2, 4
Décision concernant les antibiotiques
- Si la mastite est non compliquée ou s'il y a une petite collection liquidienne, les antibiotiques oraux peuvent être suffisants sans intervention supplémentaire. 3
- Les options antibiotiques appropriées incluent l'amoxicilline/acide clavulanique, la clindamycine ou les macrolides. 4
- Pour un abcès plus volumineux ou plus complexe, une aspiration percutanée unique ou en série peut être nécessaire. 3
Surveillance et escalade
- Surveiller les signes d'infection (fièvre, érythème cutané, chaleur) et intensifier le traitement avec des antibiotiques si nécessaire. 4
- Réévaluer dans 24-48 heures pour évaluer la réponse aux mesures de soutien. 4
- Envisager l'imagerie s'il n'y a pas d'amélioration après 48-72 heures de traitement approprié, ou si une masse palpable se développe ou si la sensibilité focale augmente. 4
Pièges à éviter
- Ne pas rejeter la douleur mammaire sans évaluation appropriée, car certains cancers (en particulier les carcinomes lobulaires invasifs et anaplasiques) peuvent se présenter avec de la douleur. 2
- Ne pas retarder la biopsie si la présentation clinique est atypique ou si les symptômes persistent malgré un traitement antibiotique approprié. 3
- Les infections mammaires, en particulier celles compliquées par un abcès, peuvent avoir une évolution clinique prolongée, et un suivi étroit est nécessaire. 3
- Ne pas confondre une mastite infectieuse avec un cancer du sein inflammatoire ou une mastite granulomateuse idiopathique, qui nécessitent des approches thérapeutiques différentes. 3