Tratamiento de la Obstrucción del Conducto de Stenon
La sialendoscopia con dilatación instrumental es el tratamiento de primera línea para la obstrucción del conducto de Stenon, logrando preservación glandular en más del 90% de los casos.
Enfoque Diagnóstico Inicial
El diagnóstico preciso determina la estrategia terapéutica específica. La sialendoscopia no solo confirma el diagnóstico sino que también caracteriza el tipo de estenosis, lo cual es fundamental para planificar el tratamiento adecuado 1.
- Ultrasonido: herramienta de primera línea cuando se sospecha obstrucción ductal 1
- Sialografía convencional o RM-sialografía: útiles para caracterización adicional 1
- Sialendoscopia diagnóstica: método definitivo para establecer el diagnóstico final y clasificar la estenosis 1
Clasificación de las Estenosis
La diferenciación del tipo de estenosis guía directamente el tratamiento:
- Tipo 1 (inflamatoria): responde a tratamiento conservador 2
- Tipo 2 (fibrosa asociada a membranas): requiere dilatación instrumental 2
- Tipo 3 (fibrosa): puede necesitar dilatación instrumental sola o combinada con cirugía transoral 2
Algoritmo de Tratamiento
Tratamiento Conservador Inicial
El tratamiento conservador es insuficiente en la mayoría de los casos, pero debe intentarse primero en estenosis tipo 1 1.
- Irrigación sialendoscópica con cortisona: exitosa en 73% de estenosis tipo 1 inflamatorias (representa 21.5% de todos los casos) 2
- Indicación: principalmente para estenosis inflamatorias como tratamiento antiinflamatorio básico 2
Tratamiento Mínimamente Invasivo (Primera Línea)
La sialendoscopia intervencionista con dilatación instrumental es el método dominante para estenosis del conducto de Stenon 1.
Sialendoscopia Intervencionista
- Tasa de éxito global: 75.9% cuando se realiza como procedimiento de primera línea 3
- Estenosis tipo 2: éxito en 47.1% con dilatación instrumental sola 2
- Estenosis tipo 3: éxito en 70.5% con dilatación instrumental sola 2
- Preservación glandular: lograda en 96.4% de todos los casos 2
Técnica Combinada
Para estenosis fibrosas complejas (tipo 3) que no responden a dilatación sola:
- Sialendoscopia + cirugía ductal transoral: tasa de éxito de 72.7% en estenosis tipo 3 (8.6% de todos los casos) 2
- Indicación: estenosis fibrosas que fallan con dilatación instrumental aislada 2
Abordaje Transoral del Conducto de Stenon
Este procedimiento está indicado cuando fallan la sialendoscopia y la litotricia, especialmente para obstrucciones del tercio anterior del conducto 4, 5.
Técnica y Resultados
- Puede realizarse bajo anestesia local 4
- Tasa de éxito inmediato: 87.5% para litiasis anteriores 5
- Seguimiento a largo plazo: resultados sostenidos hasta 47.4 meses 5
- Ventajas: rápido, económico, y con morbilidad mucho menor que la parotidectomía clásica 4
Consideraciones Técnicas Importantes
- Localización exacta confirmada con sonda 0000 (Storz®) detenida por la obstrucción 4
- Disección cuidadosa cerca del conducto para evitar lesión del ramo bucal superior del nervio facial 4
- Incisión ductal lateral o preferiblemente a las 12 horas 4
Complicaciones
- Morbilidad baja: 2 parálisis transitorias del ramo bucal superior del nervio facial y 2 estenosis postoperatorias en 22 casos 5
- Limitaciones: menor efectividad para litiasis posteriores o megaductos 5
Parotidectomía (Último Recurso)
La parotidectomía es inevitable solo en 5.1% de los casos cuando todos los métodos conservadores y mínimamente invasivos han fallado 3.
- Indicación: casos sintomáticos refractarios a todas las opciones de preservación glandular 3
- Posición en el algoritmo: última opción terapéutica 3
Trampa Clínica Común
No intentar clasificar el tipo de estenosis antes del tratamiento resulta en selección inadecuada de la técnica. Las estenosis inflamatorias (tipo 1) pueden resolverse con irrigación y cortisona sola, mientras que las estenosis fibrosas (tipos 2 y 3) requieren dilatación instrumental o cirugía 2, 1. Proceder directamente a parotidectomía sin agotar las opciones mínimamente invasivas resulta en morbilidad innecesaria.
Secuencia Recomendada de Tratamiento
- Sialendoscopia diagnóstica para clasificar el tipo de estenosis 1
- Irrigación con cortisona si es estenosis tipo 1 inflamatoria 2
- Sialendoscopia intervencionista con dilatación instrumental para estenosis tipo 2 y 3 2, 1
- Cirugía transoral del conducto si falla la dilatación instrumental, especialmente para obstrucciones anteriores 4, 5
- Parotidectomía solo si todas las opciones previas han fallado 3