How is altered level of consciousness managed?

Manejo de los Grados de Conciencia

El manejo del nivel alterado de conciencia debe comenzar inmediatamente con la estabilización de la vía aérea, respiración y circulación (ABC), seguido de evaluación estructurada con escalas validadas como la Escala de Coma de Glasgow o el FOUR Score, mientras se identifican y tratan simultáneamente las causas subyacentes. 1

Prioridades Inmediatas: Enfoque ABC

Evaluación y Manejo de Emergencia

• Cualquier paciente inconsciente con respiración ausente o anormal debe asumirse en paro cardíaco hasta que se demuestre lo contrario, según la American Heart Association 2
• Los profesionales de salud deben verificar el pulso por no más de 10 segundos; si no se detecta pulso definitivo, asumir paro cardíaco e iniciar RCP inmediatamente 2
• La respiración agónica está presente en 40-60% de las víctimas de paro cardíaco y comúnmente se malinterpreta como respiración adecuada, retrasando la resucitación 2
• El paro cardíaco causa anoxia cerebral con pérdida de conciencia en segundos y daño cerebral irreversible en 3-5 minutos 3

Soporte Cardiopulmonar

• Administrar oxígeno suplementario (10 L/min) a todos los pacientes con nivel de conciencia alterado e hipoxemia (saturación <94%) 4
• La combinación de hipoperfusión e hipoxemia exacerba y extiende la lesión cerebral isquémica, asociándose con peores resultados 4
• El reconocimiento temprano del paro cardíaco y la RCP inmediata mejoran la supervivencia de 2 a 3 veces 2

Evaluación Estructurada del Nivel de Conciencia

Escalas de Evaluación Clínica

Para pacientes con alteración severa de conciencia:

• La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es ampliamente empleada y proporciona una descripción operativa y robusta 4
• El GCS evalúa tres componentes: apertura ocular (1-4 puntos), respuesta verbal (1-5 puntos), y respuesta motora (1-6 puntos), con puntaje total de 3-15 4
• El FOUR Score debe priorizarse sobre el GCS en pacientes severamente afectados, intubados, o con sospecha de lesión del tronco cerebral 5, 6
• El FOUR Score evalúa respuesta ocular, respuesta motora, reflejos del tronco cerebral y patrón respiratorio, con 0-4 puntos por componente 6

Trampa crítica: La sedación, analgésicos potentes y bloqueadores neuromusculares afectan la evaluación del FOUR Score, particularmente el componente respiratorio en pacientes ventilados 5, 6

Evaluación de Trastornos Prolongados de Conciencia

• La Escala de Recuperación del Coma-Revisada (CRS-R) es la herramienta de referencia para la evaluación conductual de pacientes con trastornos prolongados de conciencia 5
• La CRS-R permite distinguir entre estado vegetativo/síndrome de vigilia sin respuesta (EV/SVR) y estado de conciencia mínima (ECM) 5
• La tasa de diagnóstico erróneo permanece alta sin el uso de la CRS-R 5, 6
• La ausencia de respuesta conductual no significa ausencia de conciencia 5, 6

Diagnóstico Diferencial Sistemático

Causas Cardiovasculares

• El síncope reflejo es la causa más común de pérdida transitoria de conciencia, afectando a una de cada cuatro personas al menos una vez en la vida 2
• Los desencadenantes típicos incluyen dolor, emoción, ver sangre, extracciones sanguíneas y bipedestación prolongada 2
• La inconsciencia por síncope reflejo típicamente dura menos de un minuto con retorno rápido a conciencia completa 2
• La hipotensión ortostática resulta de compensación inadecuada de la presión arterial al ponerse de pie 2

Causas Neurológicas

• Las características distintivas clave de las crisis epilépticas versus síncope incluyen movimientos tónico-clónicos, postura tónica y confusión o somnolencia postictal 2
• La mordedura de lengua y dolores musculares que duran horas a días indican crisis convulsiva 2
• Los ataques isquémicos transitorios son extremadamente improbables de causar verdadera pérdida de conciencia 2
• Solo los AIT vertebrobasilares pueden teóricamente causar inconsciencia, pero otros signos neurológicos predominan 2

Causas Metabólicas y Sistémicas

• La causa más común de nivel alterado de conciencia en urgencias es metabólica (24.7%), seguida de infección sistémica (17.3%) 7
• La mayoría del nivel alterado de conciencia en urgencias deriva de etiología extracraneal (63.1%) versus intracraneal (36.9%) 7
• La hipoglucemia (glucosa <3 mmol/L) puede precipitar convulsiones o posturas y debe considerarse en tales casos 4

Monitoreo Continuo

Parámetros Hemodinámicos

• Todos los pacientes que reciben sedación intravenosa deben monitorizarse para frecuencia cardíaca y presión arterial 4
• Debe registrarse una presión arterial basal antes de administrar sedación, y luego a intervalos de 3-5 minutos durante el procedimiento 4
• La taquicardia e hipertensión pueden indicar sedación inadecuada, mientras que bradicardia y/o hipotensión pueden ser indicación temprana de sobresedación 4

Evaluación Respiratoria

• La taquipnea y el aumento del trabajo respiratorio son complicaciones comunes de la malaria severa en niños, usualmente asociadas con acidosis metabólica subyacente 4
• Los signos de shock compensado incluyen hipoxia, aumento del trabajo respiratorio, taquicardia, alteración del volumen del pulso periférico, extremidades frías, tiempo de llenado capilar prolongado (≥2 segundos) y alteración de la conciencia 4

Técnicas Instrumentales Avanzadas

Neuroimagen

• La PET con FDG debe considerarse parte integral de la evaluación multimodal en pacientes no responsivos 5
• La resonancia magnética funcional (RMf) en reposo debe agregarse sistemáticamente durante cualquier RM estructural indicada, particularmente para evaluar la red de modo predeterminado 5
• Para pronóstico postraumático, la RM a las 6-8 semanas post-lesión evaluando lesiones del cuerpo calloso, tronco cerebral dorsolateral superior o corona radiada está fuertemente recomendada 5

Electrofisiología

• El análisis cuantitativo de EEG de alta densidad y TMS-EEG debe considerarse para diferenciar EV/SVR y ECM como parte de una evaluación multimodal 5
• El análisis visual del EEG estándar detecta conciencia preservada con alta especificidad pero baja sensibilidad 5
• El EEG de sueño está recomendado para diferenciar EV/SVR versus ECM 5

Manejo de Situaciones Específicas

Shock y Coma

• En ausencia de coma (puntaje de coma infantil de Glasgow <8), la reanimación con volumen de 20-40 ml/kg de solución salina al 0.9% o albúmina humana al 4.5% corrige de manera segura las características hemodinámicas del shock 4
• En niños que presentan coma con características de shock, la solución de albúmina humana debe considerarse el líquido de reanimación de elección 4
• Para cualquier niño con características persistentes de shock a pesar de 40 ml/kg de líquido, se recomienda intubación electiva y ventilación, y colocación de catéter venoso central para guiar el manejo adicional de líquidos 4

Equipo de Emergencia Requerido

• Al menos un miembro del equipo de sedación debe estar certificado en soporte vital cardíaco avanzado y capaz de establecer una vía aérea y proporcionar ventilación con presión positiva 4
• Se recomienda fuertemente que un desfibrilador cardíaco esté disponible en el sitio 4
• El equipo para proporcionar ventilación con presión positiva incluye vías aéreas orales y nasales y bolsa-mascarilla 4