Évaluation et Traitement de la Diverticulite au Bureau
Approche Diagnostique
Le diagnostic clinique seul est insuffisant et nécessite une confirmation par imagerie dans la plupart des cas. 1
Critères Cliniques Prédictifs
Trois critères cliniques peuvent établir le diagnostic avec une précision de 97% lorsqu'ils sont tous présents : 1
- Sensibilité localisée uniquement au quadrant inférieur gauche
- CRP > 50 mg/L
- Absence de vomissements
Marqueurs de Laboratoire
- CRP : Un seuil de 173 mg/L prédit une maladie sévère (Hinchey > Ib) avec une sensibilité et spécificité de 90,9% 1
- Attention : La CRP peut ne pas être élevée dans les 6-8 heures suivant le début des symptômes, atteignant son pic à 48 heures 1
- Leucocytose : Un compte de globules blancs > 15 × 10⁹ cellules/L indique un risque accru de maladie compliquée 2
Imagerie
La tomodensitométrie (TDM) avec contraste est l'examen de première ligne avec une sensibilité de 95% et une spécificité de 96%. 1, 3
L'échographie peut être utilisée comme approche initiale par un opérateur expérimenté (sensibilité 90%, spécificité 90%), suivie d'une TDM si non concluante 1
Classification et Stratification du Risque
Classification WSES
Diverticulite non compliquée : Inflammation limitée au côlon sans extension péritonéale 1
Diverticulite compliquée : 1
- Stade 1A : Bulles d'air péricoliques ou petite quantité de liquide (< 5 cm du segment enflammé)
- Stade 1B : Abcès ≤ 4 cm
- Stade 2A : Abcès > 4 cm
- Stade 2B : Gaz distant (> 5 cm du segment enflammé)
- Stade 3 : Liquide diffus sans gaz libre distant
- Stade 4 : Liquide diffus avec gaz libre distant
Facteurs de Risque de Progression
Les patients présentant ces caractéristiques nécessitent une surveillance étroite ou une hospitalisation : 2
- Immunosuppression (corticostéroïdes, chimiothérapie, transplantation)
- Âge > 80 ans
- Symptômes > 5 jours
- Présence de vomissements
- CRP > 140 mg/L
- Leucocytes > 15 × 10⁹ cellules/L
- Collection liquidienne ou segment inflammatoire prolongé à la TDM
- Score de douleur ≥ 8/10
Traitement de la Diverticulite Non Compliquée
Patients Immunocompétents
Pour les patients immunocompétents avec diverticulite non compliquée sans signes d'inflammation systémique, l'observation sans antibiotiques est le traitement de première ligne. 1, 2, 3
Critères pour le traitement ambulatoire : 2
- Capacité de tolérer les liquides oraux
- Absence de comorbidités significatives
- Support à domicile adéquat
- Température < 38°C
- Score de douleur < 4/10 (contrôlé avec acétaminophène)
Prise en charge ambulatoire : 2, 3
- Diète liquide claire pendant la phase aiguë
- Analgésie avec acétaminophène (éviter les AINS)
- Réévaluation dans les 7 jours (plus tôt si détérioration)
Indications pour les Antibiotiques
Les antibiotiques doivent être réservés aux patients présentant : 1, 2, 3
- Statut immunosupprimé
- Symptômes systémiques persistants (fièvre, frissons)
- Leucocytose croissante
- Âge > 80 ans
- Grossesse
- Comorbidités chroniques (cirrhose, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, diabète mal contrôlé)
- CRP > 140 mg/L
- Vomissements ou incapacité de maintenir l'hydratation
Régimes Antibiotiques
Traitement ambulatoire (4-7 jours pour patients immunocompétents) : 2, 4, 3
- Première ligne : Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO deux fois par jour
- Alternative : Ciprofloxacine 500 mg PO deux fois par jour + Métronidazole 500 mg PO trois fois par jour
Traitement hospitalier (transition vers PO dès que possible) : 2, 4, 3
- Ceftriaxone + Métronidazole IV
- Pipéracilline-tazobactam IV
- Transition vers antibiotiques oraux dès que le patient tolère l'alimentation orale
- Patients immunocompétents : 4-7 jours
- Patients immunosupprimés : 10-14 jours
Traitement de la Diverticulite Compliquée
Abcès
Abcès ≤ 4 cm : Antibiotiques seuls pendant 7 jours 4
Abcès > 4 cm : Drainage percutané guidé par TDM + antibiotiques pendant 4 jours 1, 4
Régimes antibiotiques pour maladie compliquée : 4, 3
- Ceftriaxone + Métronidazole IV
- Pipéracilline-tazobactam IV
- Pour patients critiques ou immunosupprimés : Méropénem, Doripénem, ou Imipénem-cilastatine
Péritonite Généralisée
Indication chirurgicale urgente : Laparotomie avec résection colique 3, 5
Suivi et Prévention
Coloscopie
Diverticulite compliquée : Coloscopie recommandée 4-6 semaines après la résolution pour exclure une malignité (risque de cancer colorectal de 2,7% dans les cas compliqués) 1
Diverticulite non compliquée confirmée par TDM : Coloscopie de routine non recommandée (risque de cancer de seulement 1,16%) sauf si indications de dépistage appropriées à l'âge 1
Prévention des Récidives
Modifications du mode de vie : 2
- Diète de haute qualité (riche en fibres provenant de fruits, légumes, grains entiers, légumineuses; faible en viande rouge et sucreries)
- Activité physique régulière
- Maintien d'un IMC normal
- Cessation du tabagisme
- Éviter les AINS et opiacés lorsque possible
Attention : Ne pas restreindre la consommation de noix, maïs, maïs soufflé ou fruits à petites graines (non associés à un risque accru) 2
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas prescrire d'antibiotiques systématiquement pour tous les cas de diverticulite non compliquée chez les patients immunocompétents 1, 2
- Ne pas se fier uniquement à l'examen clinique pour le diagnostic sans confirmation radiologique 1
- Ne pas ignorer les facteurs de risque de progression vers une maladie compliquée 2
- Ne pas retarder la consultation chirurgicale chez les patients avec récidives fréquentes affectant la qualité de vie 2
- Ne pas oublier que la CRP peut être normale dans les premières heures de la maladie 1