Esófago de Barrett: Tratamiento y Riesgo de Cáncer
Riesgo de Progresión a Cáncer
El riesgo anual de desarrollar adenocarcinoma esofágico en pacientes con esófago de Barrett sin displasia es aproximadamente 0.2-0.5%, mientras que en pacientes con displasia de alto grado alcanza el 6% anual 1, 2, 3.
- Los pacientes sin displasia tienen un riesgo de progresión extremadamente bajo (0.2-0.5% por año), lo que representa aproximadamente 3-5% de riesgo de cáncer durante toda la vida 3.
- La displasia de bajo grado confirmada presenta un riesgo de progresión de 0.5-13.4% por año, dependiendo de la confirmación patológica rigurosa 1.
- La displasia de alto grado conlleva un riesgo sustancialmente mayor del 6% anual, y hasta 25-50% de estos pacientes ya tienen adenocarcinoma no detectado en el momento del diagnóstico 1.
- Los segmentos de Barrett ≥3 cm se asocian con mayor riesgo de desarrollar displasia (OR 1.2; IC 95%, 1.07-1.34) 4.
Tratamiento Médico para Barrett Sin Displasia
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son el pilar del tratamiento médico y deben utilizarse para el control sintomático de la enfermedad por reflujo gastroesofágico 5, 6.
- Los IBP están indicados principalmente para el control de síntomas de reflujo, no existe evidencia suficiente para recomendar dosis altas de IBP exclusivamente para prevenir la progresión a displasia o cáncer 1, 5, 7.
- La cirugía antirreflujo no es superior a la terapia médica para prevenir la progresión neoplásica y no debe ofrecerse con este propósito 1, 5, 6.
- La cirugía antirreflujo solo debe considerarse en pacientes con respuesta sintomática pobre o parcial a los IBP 5.
Advertencia importante: No intente eliminar completamente la exposición ácida esofágica mediante dosis altas de IBP o cirugía antirreflujo con el objetivo específico de prevenir adenocarcinoma, ya que no hay evidencia que respalde esta estrategia 5, 7.
Vigilancia Endoscópica
Todos los pacientes con esófago de Barrett deben someterse a vigilancia endoscópica para monitorear la progresión a displasia y adenocarcinoma 1, 5, 7.
Intervalos de Vigilancia Recomendados:
- Sin displasia: cada 3-5 años 1, 5, 8
- Displasia de bajo grado confirmada: cada 6-12 meses 1
- Displasia de alto grado sin terapia de erradicación: cada 3 meses 1
Protocolo de Biopsias:
- Biopsias en 4 cuadrantes cada 2 cm de segmento de Barrett para pacientes sin displasia conocida 5, 7, 8
- Biopsias en 4 cuadrantes cada 1 cm para pacientes con displasia conocida o sospechada 5, 7
- Tiempo mínimo de inspección de 1 minuto por cm de longitud de Barrett 8
- Fotodocumentación de puntos de referencia anatómicos, el segmento de Barrett (una imagen por cm), y la unión gastroesofágica en retroflexión 8
Consideraciones para Suspender la Vigilancia:
- Puede considerarse suspender la vigilancia si el paciente alcanza 75 años de edad en el momento de la última endoscopia y/o la expectativa de vida es menor de 5 años 8.
Tratamiento de la Displasia
Displasia de Bajo Grado:
La ablación por radiofrecuencia debe ofrecerse a pacientes con displasia de bajo grado confirmada en al menos dos endoscopias separadas, ambas confirmadas por un segundo patólogo experto 1, 8.
- El ensayo SURF demostró que la ablación reduce el riesgo absoluto de progresión a displasia de alto grado/adenocarcinoma en 25% (p<0.001) y a adenocarcinoma solo en 7.4% (p=0.03) 1.
- La tasa de progresión anual de displasia de bajo grado confirmada es del 12.5% 1.
Displasia de Alto Grado:
La resección endoscópica de lesiones visibles debe ofrecerse como tratamiento de primera línea para displasia de alto grado, seguida de ablación del Barrett residual 1, 5.
- Debe realizarse endoscopia de alta resolución experta en todos los pacientes con displasia de alto grado para detectar anomalías visibles susceptibles de resección endoscópica 1.
- Las lesiones visibles deben considerarse malignas hasta que se demuestre lo contrario 1.
- La ablación endoscópica está indicada para displasia de alto grado sin lesiones visibles (displasia de alto grado plana) para prevenir la progresión a cáncer invasivo 1, 8.
- La ablación por radiofrecuencia actualmente tiene un mejor perfil de seguridad y efectos secundarios con eficacia comparable a otras técnicas ablativas 1.
- La erradicación del Barrett residual después de resección focal reduce el riesgo de neoplasia metacrónica 1, 8.
Todos los pacientes con displasia o cáncer temprano deben discutirse en un equipo multidisciplinario especializado que incluya endoscopista intervencionista, cirujano de cáncer gastrointestinal superior, radiólogo y patólogo gastrointestinal 1.
Tratamiento del Adenocarcinoma Temprano (T1)
Cáncer T1a (Intramucosal):
La resección endoscópica es el tratamiento curativo de elección para adenocarcinoma T1a de Barrett con diferenciación buena/moderada y sin signos de invasión linfovascular 5, 8.
- La terapia endoscópica (resección más ablación) trata exitosamente al 80-90% de los pacientes con displasia o cáncer temprano 3.
Cáncer T1b (Submucoso):
El adenocarcinoma submucoso de bajo riesgo (invasión submucosa ≤500 µm Y sin invasión linfovascular Y sin diferenciación tumoral pobre) puede tratarse mediante resección endoscópica, siempre que se realice seguimiento adecuado en centros expertos 8.
- El adenocarcinoma submucoso de alto riesgo (invasión >500 µm, y/o invasión linfovascular, y/o diferenciación tumoral pobre) requiere estadificación completa y consideración de tratamientos adicionales (quimioterapia y/o radioterapia y/o cirugía) en discusión multidisciplinaria 8.
Cirugía:
La esofagectomía se considera el tratamiento de elección para adenocarcinoma temprano que se ha extendido a la submucosa debido al riesgo significativo de metástasis ganglionares 1, 5.
- La esofagectomía debe realizarse en centros de alto volumen, ya que se asocian con menor mortalidad intrahospitalaria 1.
Vigilancia Post-Tratamiento Endoscópico
Después de la erradicación endoscópica completa de la metaplasia intestinal, la vigilancia debe realizarse con los siguientes intervalos 1, 8:
Para Diagnóstico Basal de Displasia de Alto Grado/Adenocarcinoma:
Para Diagnóstico Basal de Displasia de Bajo Grado:
Técnica de Vigilancia:
- Inspección cuidadosa de la unión neoescamocolumnar y epitelio neoescamoso con endoscopia de luz blanca de alta definición y cromoendoscopia virtual 1, 8
- No se recomiendan biopsias rutinarias en 4 cuadrantes del epitelio neoescamoso 8
- Se sugiere obtener biopsias aleatorias en 4 cuadrantes justo distal a la unión neoescamocolumnar de apariencia normal para detectar displasia en ausencia de lesiones visibles 8
- Biopsias dirigidas donde haya sospecha de Barrett recurrente en el esófago tubular o lesiones visibles sospechosas de displasia 8
Complicaciones del Tratamiento Endoscópico
La complicación más común de la terapia endoscópica es la formación de estenosis postprocedimiento, que ocurre en aproximadamente 6% de los casos 1.
- El sangrado y la perforación ocurren en tasas <1% 1.
Trampas Comunes a Evitar
- Confirmación patológica: El diagnóstico de displasia debe ser confirmado por al menos dos patólogos, preferiblemente uno experto en histopatología esofágica, antes de iniciar cualquier tratamiento 1, 5.
- Error de muestreo: En pacientes con displasia de alto grado, hasta 50% de las piezas de resección quirúrgica demuestran adenocarcinoma previamente no reconocido debido a error de muestreo en biopsias aleatorias 1.
- Metaplasia intestinal del cardias: La metaplasia intestinal del cardias gástrico (sin epitelio columnar residual en el esófago tubular) no debe justificar terapia de ablación adicional 1.
- Metaplasia intestinal subsescamosa: Si las biopsias aleatorias del epitelio neoescamoso demuestran metaplasia intestinal/displasia o metaplasia intestinal subsescamosa, debe realizarse endoscopia repetida y las islas o lengüetas visibles deben someterse a ablación focal dirigida 1.
- No usar ultrasonido endoscópico: No se recomienda el ultrasonido endoscópico antes de la resección endoscópica para estadificar adenocarcinoma T1a sospechado 5.