Tratamiento de Infecciones de Vías Urinarias por E. coli
Cistitis No Complicada (Infección Urinaria Baja)
Para cistitis no complicada en mujeres, las opciones de primera línea son amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoína o trimetoprim-sulfametoxazol, con duración de 5 días para nitrofurantoína o trimetoprim-sulfametoxazol. 1
Opciones de Primera Línea
- Amoxicilina-clavulánico es una opción de primera línea recomendada por la OMS, con alta susceptibilidad mantenida de E. coli en aislamientos urinarios 1
- Nitrofurantoína (5 días) mantiene alta efectividad contra E. coli, incluyendo cepas productoras de ESBL, con tasas de sensibilidad del 83.2% 1, 2
- Trimetoprim-sulfametoxazol (5 días) es efectivo cuando la resistencia local es <20%, pero debe evitarse en áreas con alta resistencia 1, 3
Consideraciones Importantes
- La amoxicilina sola NO debe usarse debido a que el 75% (rango 45-100%) de aislamientos de E. coli son resistentes según datos globales de vigilancia 1
- Fosfomicina (dosis única de 3g) está aprobada por FDA solo para cistitis aguda no complicada en mujeres, pero la OMS no la recomienda actualmente para esta indicación 1, 4
- Las fluoroquinolonas NO son primera línea para cistitis no complicada debido a tasas crecientes de resistencia y efectos adversos graves (tendinitis, neuropatía, efectos en SNC) 1, 5
Pielonefritis y Prostatitis
Casos Leves a Moderados
Para pielonefritis leve a moderada, ciprofloxacino es la primera opción SOLO si la resistencia local es <10% y el paciente no ha usado fluoroquinolonas en los últimos 6 meses. 1, 5
- Ciprofloxacino puede usarse si: resistencia local <10%, sin uso previo de fluoroquinolonas en 6 meses, tratamiento ambulatorio oral, y sin hospitalización requerida 5
- Ceftriaxona o cefotaxima son alternativas de segunda línea cuando ciprofloxacino no es apropiado 1, 6
- Duración del tratamiento: 7-14 días (14 días en hombres cuando no se puede excluir prostatitis) 5
Casos Graves
Para pielonefritis grave, ceftriaxona o cefotaxima son primera línea, con amikacina como segunda opción. 1
- Ceftriaxona 1-2g IM/IV una vez al día es la opción preferida según el American College of Physicians 6
- Amikacina se prefiere sobre gentamicina porque mantiene mejor actividad contra E. coli productor de ESBL 1, 6
- Transición a terapia oral debe realizarse una vez que hay mejoría clínica, típicamente en 48-72 horas 6, 7
Infecciones por E. coli Resistente
E. coli Productor de ESBL
Para E. coli productor de ESBL con infección urinaria baja, nitrofurantoína, fosfomicina o amoxicilina-clavulánico son opciones orales efectivas. 8
- Nitrofurantoína mantiene efectividad del 83.2% contra E. coli productor de ESBL 2
- Para pielonefritis por ESBL: ceftriaxona puede tener eficacia reducida y debe verificarse susceptibilidad; considerar carbapenems si hay resistencia documentada 6, 8
- Amikacina intramuscular 15 mg/kg/día por 10 días mostró éxito clínico del 97.2% y bacteriológico del 94.1% en infecciones urinarias bajas por ESBL resistentes a todos los antibióticos orales 9
E. coli Resistente a Carbapenems (CRE)
- Gentamicina o amikacina en dosis única pueden usarse para cistitis simple por CRE, pero se requiere terapia IV para infecciones complicadas o pielonefritis 6
- Opciones parenterales para CRE: ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatina-relebactam, cefiderocol, o plazomicina 8
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Clasificar la Infección
- Cistitis no complicada: amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoína o trimetoprim-sulfametoxazol por 5 días 1
- Pielonefritis leve-moderada: ciprofloxacino (si resistencia <10%) o ceftriaxona/cefotaxima por 7-14 días 1, 5
- Pielonefritis grave: ceftriaxona/cefotaxima IV/IM, considerar amikacina 1, 6
Paso 2: Evaluar Factores de Resistencia
- Uso de fluoroquinolonas en últimos 6 meses: evitar ciprofloxacino 5
- Sospecha de ESBL: preferir nitrofurantoína para cistitis, carbapenems o amikacina para pielonefritis 8, 9
- Conocer patrones de resistencia local antes de selección empírica 5
Paso 3: Monitoreo y Ajuste
- Obtener urocultivo antes de iniciar terapia 5
- Evaluar respuesta clínica en 48-72 horas; si no hay mejoría, repetir cultivo y ajustar según susceptibilidad 6, 7
- Transición a terapia oral una vez que hay mejoría clínica en casos de pielonefritis 6, 7
Errores Críticos a Evitar
- NO usar amoxicilina sola debido a resistencia del 75% en E. coli 1
- NO usar aminoglucósidos como monoterapia para pielonefritis o infecciones complicadas sin evidencia sólida de susceptibilidad 6
- NO asumir eficacia de ceftriaxona contra cepas productoras de ESBL sin pruebas de susceptibilidad 6
- NO usar ciprofloxacino empíricamente en pacientes de departamentos de urología o con uso reciente de fluoroquinolonas 5
- NO discontinuar tratamiento prematuramente en pielonefritis; completar 7-14 días para evitar recurrencia 6, 7
- Aplicar principio de preservación de carbapenems: reservar meropenem para infecciones verdaderamente resistentes 7