Tratamiento del Hipertiroidismo en Embarazadas
El propiltiouracilo (PTU) es el medicamento antitiroideo preferido durante el primer trimestre del embarazo, con cambio a metimazol en el segundo y tercer trimestre para minimizar tanto las anomalías congénitas como la hepatotoxicidad materna. 1, 2
Selección de Medicamento por Trimestre
Primer Trimestre
- Usar exclusivamente PTU debido al menor riesgo de anomalías congénitas comparado con metimazol 1, 2
- El metimazol se asocia con un patrón específico de defectos congénitos raros, incluyendo atresia de coanas y aplasia cutis congénita 3, 4
- A pesar de que la FDA ha emitido una advertencia de "caja negra" para PTU por hepatotoxicidad severa, este sigue siendo la opción preferida durante la organogénesis 5, 6
Segundo y Tercer Trimestre
- Cambiar de PTU a metimazol después del primer trimestre 1
- Este cambio reduce el riesgo de hepatotoxicidad materna asociada con PTU, que aunque rara, puede ser catastrófica durante el embarazo con riesgo de insuficiencia hepática 3, 7, 4
- El metimazol es seguro en estos trimestres ya que la organogénesis ha concluido 6, 7
Objetivos y Monitoreo del Tratamiento
Meta Terapéutica
- Mantener T4 libre o índice de tiroxina libre (FTI) en el rango alto-normal usando la dosis más baja posible de tionamida 1, 2
- El objetivo es lograr eutiroidismo rápidamente y mantenerlo durante todo el embarazo 7
Frecuencia de Monitoreo
- Monitorear T4 libre o FTI cada 2-4 semanas para ajustar la dosis del medicamento 1, 2
- Verificar TSH cada trimestre una vez que se logre estabilidad 1, 2
- En muchas mujeres embarazadas, la disfunción tiroidea disminuye conforme progresa el embarazo, permitiendo reducción de dosis o incluso suspensión del tratamiento semanas o meses antes del parto 6
Vigilancia de Efectos Adversos
- Monitorear signos de agranulocitosis: dolor de garganta y fiebre 1
- Vigilar función hepática por riesgo de hepatotoxicidad severa con PTU 5, 4
- El PTU puede causar insuficiencia hepática aguda que en algunos casos ha sido fatal o ha requerido trasplante hepático 5
Terapia Adyuvante
Betabloqueadores
- Pueden usarse temporalmente (ej. propranolol) para controlar síntomas como temblores y palpitaciones hasta que la terapia con tionamidas reduzca los niveles de hormona tiroidea 1
- Considerar reducción de dosis de betabloqueadores cuando la paciente se vuelva eutiroidea debido al aumento del aclaramiento en hipertiroidismo 6
Situaciones Especiales
Hiperémesis Gravídica
- El hipertiroidismo bioquímico asociado con hiperémesis gravídica raramente requiere tratamiento a menos que existan otros signos clínicos de hipertiroidismo 1, 2
- No se recomienda tamizaje tiroideo rutinario a menos que existan otros signos de hipertiroidismo 1
Tormenta Tiroidea
- Es una emergencia médica que se presenta con fiebre, taquicardia desproporcionada, alteración del estado mental, vómito, diarrea y arritmias cardíacas 1, 2
- Iniciar tratamiento inmediatamente sin esperar confirmación de laboratorio 1
- El tratamiento incluye: PTU o metimazol, soluciones de yoduro de potasio/sodio, dexametasona, fenobarbital y cuidados de soporte 1, 2
- Evitar el parto durante la tormenta tiroidea a menos que sea absolutamente necesario 1
Cirugía (Tiroidectomía)
- Reservar para mujeres que no responden a terapia con tionamidas o desarrollan intolerancia (agranulocitosis o hepatotoxicidad severa) 1, 2
- Si la cirugía es necesaria, el segundo trimestre es el momento preferido 1
Contraindicaciones Absolutas
- El yodo radioactivo (I-131) está absolutamente contraindicado durante el embarazo ya que causa ablación tiroidea fetal 1, 2
- Las mujeres deben esperar cuatro meses después del tratamiento con I-131 antes de amamantar 1
Riesgos del Hipertiroidismo No Tratado
- El hipertiroidismo inadecuadamente tratado aumenta riesgos de: preeclampsia severa, parto prematuro, insuficiencia cardíaca materna, aborto espontáneo y bajo peso al nacer 1, 2, 8
- Existe riesgo de disfunción tiroidea neonatal, por lo que el médico del recién nacido debe ser informado sobre la enfermedad de Graves materna 1, 2