What is the best management approach for a smoker with intermittent claudication and significant arterial stenosis in the lower limbs?

Conduta para Doença Arterial Periférica com Claudicação e Dor em Repouso

Este paciente necessita otimização imediata do tratamento clínico com aumento da dose de cilostazol para 100mg 12/12h, adição de estatina em alta dose, cessação tabágica rigorosa, e avaliação urgente para revascularização do membro inferior esquerdo devido à presença de dor em repouso, que indica isquemia crítica. 1

Estratificação da Gravidade

Este paciente apresenta doença arterial periférica bilateral assimétrica com características distintas que determinam condutas diferentes:

• Membro inferior direito: Claudicação aos pequenos esforços (Fontaine IIb) com estenose <50% em ATP e ATA subocluída 1
• Membro inferior esquerdo: Dor em repouso (Fontaine III - isquemia crítica incipiente) com oclusão em P1 da artéria poplítea, indicando necessidade de intervenção mais urgente 1, 2

A presença de dor em repouso no membro esquerdo eleva este paciente além da claudicação simples, aproximando-se de isquemia crítica de membro, o que muda fundamentalmente a abordagem terapêutica. 1, 2

Otimização Imediata do Tratamento Médico

Ajuste do Cilostazol

• Aumentar cilostazol de 50mg para 100mg 12/12h - a dose atual está subterapêutica 1, 3
• O cilostazol 100mg duas vezes ao dia demonstrou melhora significativa na distância de claudicação inicial (diferença média ponderada de 31,1m) 4
• Esta medicação é aprovada pela FDA especificamente para redução de sintomas de claudicação intermitente 3

Terapia Antiplaquetária

• Considerar substituir AAS por clopidogrel 75mg/dia - no subgrupo PAD do estudo CAPRIE, clopidogrel foi superior ao AAS na redução de mortalidade cardiovascular e eventos adversos cardiovasculares maiores (hazard ratio 0,78; IC 95% 0,65-0,93) 1
• Manter monoterapia antiplaquetária como padrão; terapia antiplaquetária dupla não está bem estabelecida para redução de eventos cardiovasculares em PAD sintomática 1

Estatina em Alta Dose

• Iniciar estatina em alta dose imediatamente (Classe IA) - indicada para todos os pacientes com PAD 1
• Meta de LDL-C <70 mg/dL para pacientes com PAD de muito alto risco 5, 2

Cessação Tabágica Rigorosa

• Implementar programa estruturado de cessação tabágica com farmacoterapia (vareniclina, bupropiona ou terapia de reposição de nicotina) 1, 6
• A cessação do tabagismo é o fator mais importante para prevenir progressão da PAD 1
• Deve ser discutida em todas as consultas 1

Programa de Exercício Supervisionado

Iniciar programa de exercício supervisionado estruturado para o membro direito (claudicação), mas com cautela devido à dor em repouso no esquerdo:

• Frequência mínima de 3 vezes por semana 1, 5, 2
• Duração de pelo menos 30 minutos por sessão 1, 5
• Programa de no mínimo 12 semanas 1, 5
• Exercício até dor de claudicação moderada a severa para maximizar benefícios 2
• O exercício supervisionado reduz mortalidade geral e necessidade de procedimentos de revascularização secundária 1

Armadilha importante: O exercício supervisionado tem eficácia comprovada (nível de evidência I, grau A), mas disponibilidade e aderência limitadas na prática clínica 7. Se não disponível, considerar programa domiciliar estruturado com monitoramento 5.

Avaliação para Revascularização

Indicações Urgentes para o Membro Esquerdo

A dor em repouso no membro esquerdo constitui indicação para avaliação vascular urgente e provável revascularização, pois:

• Dor em repouso indica isquemia crítica incipiente, não apenas claudicação 1, 2
• A oclusão em P1 da poplítea com fluxo reduzido em P2/P3 e estenose <50% em ATP representa lesão hemodinamicamente significativa 1
• Revascularização deve ser considerada para prevenir perda de membro 2

Abordagem para o Membro Direito

Para o membro direito com claudicação aos pequenos esforços:

• Primeiro otimizar tratamento clínico e exercício supervisionado por 3 meses antes de considerar revascularização 1, 6
• A revascularização pode ser considerada se a claudicação severa persistir após tratamento médico otimizado e afetar significativamente a qualidade de vida 1
• Estudos demonstram que revascularização combinada com exercício supervisionado produz melhores resultados: aumento de 954m na distância de caminhada sem dor em 6 meses versus 407m apenas com exercício 7

Controle de Fatores de Risco Adicionais

Rastreamento Cardiovascular

• Realizar ecocardiograma e avaliação de doença arterial coronariana - pacientes com PAD têm risco 3 a 6 vezes maior de mortalidade cardiovascular 8
• Ultrassom de aorta abdominal para rastreamento de aneurisma 1, 2
• Considerar ultrassom de carótidas, especialmente se houver cardiopatia isquêmica 9

Manejo de Hipertensão (se presente)

• Administrar terapia anti-hipertensiva para reduzir risco de IAM, AVC, insuficiência cardíaca e morte cardiovascular 1
• Inibidores da ECA ou bloqueadores de receptor de angiotensina podem ser efetivos para reduzir eventos isquêmicos cardiovasculares 1
• Betabloqueadores não são contraindicados - estudos recentes mostram pouco efeito na distância de caminhada em pacientes com claudicação 1

Controle Glicêmico (se diabético)

• Coordenar manejo de diabetes entre equipe multidisciplinar 1

Algoritmo de Decisão Resumido

1. Imediato (primeira semana):

   • Aumentar cilostazol para 100mg 12/12h
   • Considerar trocar AAS por clopidogrel 75mg/dia
   • Iniciar estatina em alta dose
   • Programa intensivo de cessação tabágica
   • Encaminhar urgentemente para cirurgia vascular para avaliação do membro esquerdo (dor em repouso)

2. Curto prazo (1-3 meses):

   • Iniciar programa de exercício supervisionado estruturado
   • Rastreamento cardiovascular completo
   • Otimizar controle de fatores de risco

3. Médio prazo (3-6 meses):

   • Reavaliar sintomas do membro direito
   • Se claudicação severa persistir apesar de tratamento otimizado, considerar revascularização
   • Seguimento regular com avaliação de status funcional e adesão medicamentosa 6

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não subestimar a dor em repouso - isto não é claudicação simples e requer avaliação vascular urgente 1, 2
• Não manter cilostazol em dose subterapêutica - 50mg é insuficiente, a dose efetiva é 100mg 12/12h 1, 3, 4
• Não usar anticoagulação oral para reduzir eventos cardiovasculares em PAD (contraindicado - Classe III) 1
• Não iniciar terapia antiplaquetária dupla rotineiramente - não está bem estabelecida para redução de eventos cardiovasculares em PAD sintomática 1
• Não adiar cessação tabágica - é o fator modificável mais importante 1