Tratamiento de la Infección por Helicobacter pylori
La terapia cuádruple con bismuto durante 14 días es el tratamiento de primera línea recomendado para la erradicación de H. pylori, especialmente en áreas con resistencia a claritromicina ≥15%, que ahora incluye la mayoría de las regiones del mundo. 1, 2
Opciones de Tratamiento de Primera Línea
Terapia Cuádruple con Bismuto (Preferida)
- Régimen completo: IBP dos veces al día + subsalicilato de bismuto 262 mg o subcitrato de bismuto 120 mg cuatro veces al día + metronidazol 500 mg tres a cuatro veces al día + tetraciclina 500 mg cuatro veces al día durante 14 días 1, 2
- Este régimen logra tasas de erradicación del 80-90% incluso contra cepas resistentes a metronidazol debido al efecto sinérgico del bismuto 1
- La resistencia bacteriana al bismuto es extremadamente rara, lo que hace que esta terapia sea efectiva incluso cuando existe resistencia a otros antibióticos 1, 2
Terapia Cuádruple Concomitante (Sin Bismuto)
- Cuando el bismuto no está disponible: IBP dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día + claritromicina 500 mg dos veces al día + metronidazol 500 mg dos veces al día durante 14 días 1, 2
- Esta opción evita el problema de la terapia secuencial al administrar todos los antibióticos simultáneamente, previniendo el desarrollo de resistencia durante el tratamiento 1
Terapia Triple (Solo en Áreas de Baja Resistencia)
- Únicamente si la resistencia local a claritromicina es <15%: IBP dos veces al día + claritromicina 500 mg dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día durante 14 días 1, 2
- La terapia triple debe abandonarse cuando la resistencia a claritromicina en la región supera el 15-20%, ya que las tasas de erradicación caen a aproximadamente 20% con cepas resistentes comparado con 90% en cepas susceptibles 3, 1
Optimización del Tratamiento
Dosificación del IBP
- Siempre usar IBP en dosis alta (dos veces al día), ya que esto aumenta las tasas de curación en 6-10% comparado con dosis estándar 3, 1, 2
- Esomeprazol o rabeprazol 40 mg dos veces al día pueden aumentar las tasas de curación en 8-12% 1
- El IBP debe tomarse 30 minutos antes de las comidas con el estómago vacío 1
Duración del Tratamiento
- 14 días es superior a 7-10 días, mejorando el éxito de erradicación en aproximadamente 5% 3, 1, 2
- La duración de 14 días maximiza la probabilidad de éxito en el primer intento 1
Tratamiento Adyuvante
- Los probióticos pueden usarse como tratamiento adyuvante para reducir efectos secundarios, particularmente diarrea asociada a antibióticos (que ocurre en 21-41% de pacientes), aunque la evidencia para aumentar tasas de erradicación es limitada 3, 1, 2
Tratamiento de Segunda Línea
Después del Fracaso de Terapia con Claritromicina
- Terapia cuádruple con bismuto (si no se usó previamente) durante 14 días 1, 2, 4
- Terapia triple con levofloxacino: IBP dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día + levofloxacino 500 mg una vez al día (o 250 mg dos veces al día) durante 14 días 1, 2, 4
- Advertencia: Las tasas crecientes de resistencia a levofloxacino (11-30% primaria, 19-30% secundaria) deben considerarse; no usar levofloxacino empíricamente como terapia de primera línea 3, 1
Terapias de Tercera Línea y Rescate
Después de Dos Fracasos de Erradicación
- Las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana deben guiar el tratamiento adicional siempre que sea posible 3, 1, 2, 4
- Terapia triple con rifabutina: Rifabutina 150 mg dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día + IBP dos veces al día durante 14 días 1, 2
- Terapia dual de alta dosis: Amoxicilina 2-3 gramos diarios en 3-4 dosis divididas + IBP de alta dosis dos veces al día durante 14 días 1
Consideraciones Basadas en Resistencia a Antibióticos
Patrones Globales de Resistencia
- La resistencia a claritromicina ha aumentado globalmente del 9% en 1998 al 17.6% en 2008-2009, haciendo que la terapia triple tradicional logre solo 70% de tasas de erradicación en muchas regiones, muy por debajo del objetivo mínimo del 80% 1, 2, 4
- La resistencia a metronidazol varía del 23-56% (primaria) y 30-65% (secundaria) 1
- La resistencia a amoxicilina y tetraciclina permanece baja en 1-5% 1
Selección de Antibióticos
- Nunca repetir antibióticos a los que el paciente ha sido expuesto previamente, especialmente claritromicina y levofloxacino, donde la resistencia se desarrolla rápidamente después de la exposición 1, 2, 4
- El bismuto, metronidazol, amoxicilina y tetraciclina pueden reutilizarse porque la resistencia al bismuto es inexistente y el efecto sinérgico del bismuto supera la resistencia in vitro al metronidazol 1
Verificación de la Erradicación
Pruebas Recomendadas
- Confirmar la erradicación con prueba de aliento con urea o prueba de antígeno en heces monoclonal al menos 4 semanas después de completar la terapia y al menos 2 semanas después de suspender el IBP 1, 2, 4
- Nunca usar serología para confirmar la erradicación, ya que los anticuerpos pueden persistir mucho tiempo después del tratamiento exitoso 1, 2
Poblaciones Especiales
Pacientes con Alergia a Penicilina
- La terapia cuádruple con bismuto es la primera opción, ya que contiene tetraciclina, no amoxicilina 1, 2
- En terapia triple, la amoxicilina puede reemplazarse con tetraciclina 2
Pacientes Pediátricos
- Las fluoroquinolonas y tetraciclinas no deben usarse en niños, limitando las opciones de tratamiento 2
- El tratamiento de la infección por H. pylori en pacientes pediátricos solo debe realizarse por pediatras en centros especializados 1
Errores Comunes y Precauciones
Dosificación Inadecuada de IBP
- La dosificación inadecuada de IBP reduce significativamente la eficacia del tratamiento de H. pylori; siempre usar IBP de alta dosis (dos veces al día) 2, 4
- La dosificación de IBP una vez al día con dosis estándar es inadecuada 1
Factores del Paciente que Afectan el Éxito
- El tabaquismo es un factor de riesgo para el fracaso, con un odds ratio de 1.95 para fracaso de erradicación entre fumadores versus no fumadores 1
- El IMC alto, especialmente en pacientes obesos, aumenta el riesgo de fracaso debido a menores concentraciones del fármaco a nivel de la mucosa gástrica 1
- Más del 10% de los pacientes tienen mala adherencia, lo que lleva a tasas de erradicación mucho más bajas 1