Diagnóstico de Diabetes Tipo 1
La diabetes tipo 1 se diagnostica mediante la demostración de hiperglucemia (glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dL, glucosa aleatoria ≥200 mg/dL con síntomas, HbA1c ≥6.5%, o glucosa 2 horas post-OGTT ≥200 mg/dL) combinada con la confirmación de autoinmunidad mediante pruebas de autoanticuerpos contra células beta pancreáticas. 1, 2
Criterios Diagnósticos Principales
Demostración de Hiperglucemia
La hiperglucemia debe documentarse mediante uno de los siguientes criterios 1, 2:
- Glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)
- Glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) con síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, pérdida de peso)
- HbA1c ≥6.5% (48 mmol/mol)
- Glucosa plasmática 2 horas post-OGTT ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)
Confirmación del Diagnóstico
En pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica más glucosa aleatoria ≥200 mg/dL, el diagnóstico puede establecerse inmediatamente sin esperar pruebas confirmatorias. 1, 2 Aproximadamente un tercio de los pacientes con diabetes tipo 1 se presentan con cetoacidosis diabética (CAD) al momento del diagnóstico, particularmente niños y adolescentes. 2
En ausencia de hiperglucemia inequívoca o crisis hiperglucémica, se requiere un segundo resultado anormal de prueba, ya sea del mismo tipo o diferente, para confirmar el diagnóstico. 1, 2 Este segundo resultado puede obtenerse de la misma muestra o de una muestra separada, pero debe realizarse sin demora. 1
Pruebas de Autoanticuerpos para Confirmar Tipo 1
Panel de Autoanticuerpos Recomendado
La American Diabetes Association recomienda pruebas de autoanticuerpos islotes estandarizadas como primera línea para diabetes tipo 1 sospechada, particularmente en adultos con características fenotípicas que se superponen con diabetes tipo 2. 1, 3 El enfoque algorítmico es 1, 2, 3:
- Iniciar con anticuerpos anti-descarboxilasa del ácido glutámico (GAD65) como primera prueba
- Si GAD es negativo, continuar con:
- Anticuerpos anti-tirosina fosfatasa 2 (IA-2 y IA-2β)
- Anticuerpos anti-transportador de zinc 8 (ZnT8)
- En pacientes no tratados con insulina, agregar:
- Anticuerpos anti-insulina (IAA)
La presencia de dos o más autoanticuerpos confirma fuertemente diabetes tipo 1 e indica enfermedad en estadio 1 incluso antes de que se desarrolle hiperglucemia clínica. 1, 2 Los autoanticuerpos múltiples indican mayor riesgo de progresión a dependencia de insulina. 3
Consideraciones Técnicas Importantes
Las pruebas de autoanticuerpos islotes deben realizarse únicamente en laboratorios acreditados con programas establecidos de control de calidad y participación en programas de pruebas de competencia. 3 Esta es una trampa común: usar laboratorios no estandarizados puede resultar en falsos negativos o positivos.
Enfoque AABBCC para Clasificación
Para distinguir el tipo de diabetes, la American Diabetes Association recomienda el enfoque AABBCC 1:
- A (Age/Edad): Para individuos <35 años, considerar diabetes tipo 1
- A (Autoimmunity/Autoinmunidad): Historia personal o familiar de enfermedad autoinmune o síndromes autoinmunes poliglandulares
- B (Body habitus): IMC <25 kg/m²
- B (Background/Antecedentes): Historia familiar de diabetes tipo 1
- C (Control/Meta): Incapacidad para alcanzar metas glucémicas con terapias sin insulina
- C (Comorbidities/Comorbilidades): Tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario para cáncer puede causar diabetes tipo 1 autoinmune aguda
Estadificación de Diabetes Tipo 1
La American Diabetes Association reconoce tres estadios de diabetes tipo 1 1, 2, 3:
Estadio 1
- Autoinmunidad: Múltiples autoanticuerpos islotes presentes
- Glucemia: Normoglucemia (sin IFG o IGT, HbA1c normal)
- Síntomas: Presintomático
Estadio 2
- Autoinmunidad: Autoanticuerpos islotes (usualmente múltiples)
- Glucemia: Disglucemia definida por:
- IFG: Glucosa en ayunas 100-125 mg/dL (5.6-6.9 mmol/L)
- IGT: Glucosa 2 horas 140-199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L)
- HbA1c 5.7-6.4% (39-47 mmol/mol)
- Aumento ≥10% en HbA1c
- Síntomas: Presintomático
Estadio 3
- Autoinmunidad: Autoanticuerpos pueden volverse ausentes
- Glucemia: Hiperglucemia manifiesta por criterios estándar de diabetes
- Síntomas: Sintomático
Pruebas Complementarias
Péptido C
La medición de péptido C es particularmente útil en pacientes tratados con insulina para evaluar la función residual de células beta, pero no debe realizarse dentro de 2 semanas después de una emergencia hiperglucémica, ya que los resultados pueden ser engañosos. 4, 3 Niveles bajos o indetectables de péptido C plasmático manifiestan poca o ninguna secreción de insulina. 1
Tipificación HLA
La tipificación HLA puede considerarse, ya que alelos específicos HLA-DR y DQ están asociados con riesgo de diabetes tipo 1. 4 Sin embargo, esto no es rutinario en la práctica clínica estándar.
Trampas Comunes y Precauciones
Limitaciones de HbA1c
En condiciones con aumento del recambio de glóbulos rojos, solo deben usarse criterios de glucosa plasmática para el diagnóstico. 2 Las pruebas de HbA1c en punto de atención no deben usarse para diagnóstico a menos que estén aprobadas por la FDA específicamente para propósitos diagnósticos. 3
Diabetes Tipo 1 Autoanticuerpo-Negativa
El juicio clínico sigue siendo importante, ya que 5-10% de la diabetes tipo 1 de inicio en adultos puede ser autoanticuerpo-negativa. 1, 3 Algunos pacientes, particularmente de ascendencia africana o asiática, pueden sufrir CAD episódica y exhibir grados variables de deficiencia de insulina entre episodios sin evidencia de autoinmunidad. 1
Obesidad No Excluye Tipo 1
La obesidad es cada vez más común en la población general, y hay evidencia de que también puede ser un factor de riesgo para diabetes tipo 1. La obesidad no debe excluir el diagnóstico de diabetes tipo 1. 1
Tamizaje en Poblaciones de Alto Riesgo
El tamizaje basado en autoanticuerpos para diabetes tipo 1 presintomática debe ofrecerse a aquellos con historia familiar de diabetes tipo 1 o riesgo genético elevado conocido. 1 Cuando se identifican múltiples autoanticuerpos islotes, debe considerarse la referencia a un centro especializado para evaluación adicional y/o consideración de un ensayo clínico o terapia aprobada para potencialmente retrasar el desarrollo de diabetes clínica. 1
Condiciones Autoinmunes Asociadas
Las personas con diabetes tipo 1 son propensas a otros trastornos autoinmunes como tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad celíaca, enfermedad de Addison, vitíligo, hepatitis autoinmune, miastenia gravis y anemia perniciosa. 1 La vigilancia para el desarrollo de otras condiciones autoinmunes es necesaria. 4