What is the treatment approach for secondary hyperparathyroidism (SHPT) with hypocalcemia in a patient?

Manejo del Hiperparatiroidismo Secundario con Hipocalcemia

Prioridad Inmediata: Control del Fósforo Sérico

El primer paso crítico es controlar la hiperfosfatemia antes de iniciar cualquier terapia con vitamina D, ya que administrar vitamina D con fósforo elevado empeora la calcificación vascular y aumenta el producto calcio-fósforo. 1

• Objetivo de fósforo sérico: 3.5-5.5 mg/dL para pacientes con ERC estadio 5 1
• Restricción dietética de fósforo: 800-1,000 mg/día, ajustado según las necesidades proteicas que deben mantenerse adecuadas en 1.0-1.2 g/kg/día para pacientes en diálisis 1
• Quelantes de fosfato: Iniciar quelantes basados en calcio o no basados en calcio según el nivel de calcio sérico 1, 2
• Monitoreo: Medir fósforo sérico mensualmente después de iniciar la terapia 1

Corrección de la Hipocalcemia

• Suplementación con carbonato de calcio: 1-2 g tres veces al día con las comidas, sirviendo el doble propósito de quelante de fosfato y suplemento de calcio 1
• Monitoreo estrecho: Medir niveles de calcio dentro de 1 semana de iniciar la terapia 1
• Repleción de vitamina D nativa: Si los niveles de 25(OH)D están por debajo de 30 ng/mL, suplementar con ergocalciferol (vitamina D2) 50,000 UI mensualmente 1

Terapia con Vitamina D Activa

NO iniciar terapia con vitamina D activa hasta que el fósforo sérico caiga por debajo de 4.6 mg/dL. 1

• Opciones de vitamina D activa: Calcitriol, paricalcitol o doxercalciferol 3
• Vía de administración: Para pacientes en hemodiálisis, la administración intravenosa intermitente de calcitriol o paricalcitol es más efectiva que la oral para suprimir los niveles de PTH 1
• Ajuste de dosis: Según la severidad del hiperparatiroidismo 1, 3
• Objetivo de PTH: 150-300 pg/mL para pacientes en estadio 5 de ERC/diálisis, NO rango normal 1

Trampa Crítica a Evitar

Nunca apuntar a niveles normales de PTH (<65 pg/mL) en pacientes en diálisis, ya que esto causa enfermedad ósea adinámica con mayor riesgo de fracturas. 1

Monitoreo Durante la Terapia

• Calcio y fósforo: Mensualmente durante los primeros 3 meses, luego cada 3 meses 1, 3
• PTH: Cada 3 meses 1
• 25-hidroxivitamina D: Anualmente 1
• Fosfatasa alcalina: Cada 3-6 meses si la PTH está elevada 1

Manejo de Hipocalcemia Durante el Tratamiento

Si el calcio sérico cae por debajo del rango normal durante la titulación de dosis:

• Proporcionar calcio suplementario 1
• Iniciar o aumentar la dosis de quelante de fosfato basado en calcio 1
• Iniciar o aumentar la dosis de esteroles de vitamina D 1
• Suspender temporalmente el tratamiento con calcimiméticos si se están usando 1, 4

Consideración de Calcimiméticos

Si la PTH permanece elevada a pesar de la terapia optimizada con vitamina D:

• Agregar calcimiméticos: Cinacalcet, etelcalcetide, evocalcet o upacicalcet 1
• Dosis inicial de cinacalcet: 30 mg una vez al día con alimentos 4
• Titulación: No más frecuentemente que cada 2-4 semanas a través de dosis secuenciales de 30,60,90,120 y 180 mg una vez al día 4
• Precaución: Los calcimiméticos pueden empeorar la hipocalcemia, por lo que el calcio sérico debe estar en o por encima del límite inferior normal antes de iniciar 4

Manejo de Hipocalcemia con Cinacalcet

• Si el calcio sérico cae por debajo de 8.4 mg/dL pero permanece por encima de 7.5 mg/dL: aumentar quelantes de fosfato basados en calcio y/o esteroles de vitamina D 4
• Si el calcio sérico cae por debajo de 7.5 mg/dL: suspender cinacalcet hasta que el calcio alcance 8 mg/dL, luego reiniciar con la siguiente dosis más baja 4

Indicaciones para Paratiroidectomía

Considerar paratiroidectomía si la PTH permanece persistentemente >800 pg/mL con hipercalcemia y/o hiperfosfatemia refractaria a terapia médica. 1, 2, 3

• Reevaluar después de: 3-6 meses de terapia médica optimizada 1
• Opciones quirúrgicas: Paratiroidectomía total (TPTX), paratiroidectomía total con autotrasplante (TPTX+AT), o paratiroidectomía subtotal (SPTX) 1, 3
• Ventaja de TPTX: Menores tasas de recurrencia (OR 0.17, IC 95% 0.06-0.54) y tiempo operatorio más corto comparado con TPTX+AT 1
• Consideración: TPTX tiene mayor riesgo de hipoparatiroidismo (OR 2.97, IC 95% 1.09-8.08), pero los estudios no han mostrado desarrollo de hipocalcemia permanente o enfermedad ósea adinámica 1

Cuidado Postoperatorio

• Monitoreo de calcio ionizado: Cada 4-6 horas durante las primeras 48-72 horas, luego dos veces al día hasta que se estabilice 1, 2, 3
• Suplementación: Iniciar infusión de gluconato de calcio si es necesario, proporcionar carbonato de calcio y calcitriol cuando la ingesta oral sea posible 2, 3
• Complicación común: La hipocalcemia severa ocurre en 36.20% de los casos postoperatorios 5
• Factores de riesgo para hipocalcemia severa: Niveles pre-iPTH elevados, fosfatasa alcalina sérica elevada, y mayor masa de glándula paratiroides extirpada 5

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Confirmar diagnóstico: PTH elevada con calcio bajo/normal en contexto de ERC
2. Controlar fósforo primero: Restricción dietética + quelantes hasta <4.6 mg/dL
3. Corregir hipocalcemia: Carbonato de calcio 1-2 g tres veces al día
4. Replecionar vitamina D nativa: Si 25(OH)D <30 ng/mL
5. Iniciar vitamina D activa: Solo cuando fósforo <4.6 mg/dL, apuntando PTH 150-300 pg/mL
6. Agregar calcimiméticos: Si PTH permanece elevada a pesar de vitamina D optimizada
7. Considerar cirugía: Si PTH >800 pg/mL con hipercalcemia/hiperfosfatemia refractaria después de 3-6 meses