Manejo del Delirium Refractario en Demencia de Alzheimer
En un paciente con demencia tipo Alzheimer y delirium que no mejora con trazodona y quetiapina, se debe iniciar olanzapina como siguiente opción farmacológica, comenzando con 2.5 mg al día y titulando según respuesta hasta un máximo de 15 mg diarios. 1, 2
Justificación de Olanzapina como Siguiente Paso
Olanzapina ofrece beneficio en el manejo sintomático del delirium según las guías de la European Society for Medical Oncology (ESMO), con ventaja de estar disponible en formulaciones orales dispersibles y parenterales en algunos países, lo cual facilita su administración en pacientes agitados 1. Los expertos en geriatría la consideran una opción de segunda línea alta para demencia agitada con dosis de 5.0-7.5 mg/día, después de risperidona 3.
La sedación asociada con olanzapina puede ser ventajosa específicamente en pacientes con delirium hiperactivo 1. En estudios comparativos, olanzapina demostró aproximadamente 70-76% de efectividad en el tratamiento del delirium con dosis de 2.5 a 11.6 mg diarios 4.
Consideraciones Críticas Antes de Iniciar
Reevaluación de Causas Reversibles
Antes de escalar tratamiento farmacológico, es imperativo identificar y tratar causas subyacentes del delirium 1:
- Causas metabólicas: hipoxia, alteraciones electrolíticas, deshidratación 1
- Infecciones activas no tratadas adecuadamente 1
- Obstrucción intestinal o retención urinaria 1
- Medicamentos deliriogénicos: anticolinérgicos (difenhidramina, oxibutinina), benzodiazepinas, opioides 1
- Eventos del sistema nervioso central 1
Advertencias de Seguridad Específicas
Los antipsicóticos atípicos conllevan advertencia de caja negra de la FDA por riesgo aumentado de muerte cuando se usan para trastornos demenciales 1. Sin embargo, cuando hay síntomas angustiantes (alucinaciones, delirios) o preocupaciones de seguridad donde el paciente representa riesgo para sí mismo o terceros, el uso está justificado con la dosis efectiva más baja y por el menor tiempo posible 1.
Evitar olanzapina en pacientes con:
- Diabetes, dislipidemia u obesidad (mayor riesgo metabólico) 3
- Prolongación del QTc o insuficiencia cardíaca congestiva 3
- Constipación severa o deterioro cognitivo marcado (preferir risperidona en estos casos) 3
Esquema de Dosificación de Olanzapina
Iniciar con 2.5 mg al día (preferiblemente al acostarse) y titular gradualmente según respuesta clínica 2:
- Dosis inicial: 2.5 mg/día
- Rango terapéutico: 2.5-15 mg/día 1
- Máximo recomendado: 10-15 mg/día dividido en dos dosis 2, 3
- Incrementos: aumentar de 2.5 en 2.5 mg cada 3-5 días según tolerancia
Opciones Alternativas si Olanzapina Falla
Aripiprazol
Aripiprazol puede ofrecer beneficio en el manejo sintomático del delirium con menos eventos adversos comparado con haloperidol, risperidona y olanzapina 5. Dosis recomendadas: 15-30 mg/día para esquizofrenia de inicio tardío, pero iniciar con dosis menores (2.5-5 mg) en delirium 3.
Risperidona
Si el paciente no ha recibido risperidona previamente, esta es considerada primera línea por expertos en geriatría para demencia agitada con delirios 3:
- Dosis inicial: 0.25-0.5 mg/día al acostarse
- Rango terapéutico: 0.5-2.0 mg/día 3
- Precaución: riesgo significativamente mayor de eventos cerebrovasculares (OR 3.68) comparado con placebo 6
- Síntomas extrapiramidales pueden ocurrir con dosis ≥2 mg/día 2
Consideración de Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas son efectivas para proporcionar sedación y potencial ansiolisis en el manejo agudo de angustia sintomática severa asociada con delirium 1. Sin embargo, son deliriogénicas y aumentan riesgo de caídas, por lo que deben reservarse como intervención de crisis cuando hay agitación refractaria a dosis altas de neurolépticos 1.
Lorazepam 0.5-2 mg cada 4-6 horas puede agregarse temporalmente si la agitación es refractaria 1.
Monitoreo Esencial
Durante el tratamiento con cualquier antipsicótico atípico, monitorear 5:
- Sedación excesiva (especialmente con olanzapina y quetiapina)
- Síntomas extrapiramidales (rigidez, temblor, bradicinesia)
- Prolongación del QTc (ECG basal y seguimiento si factores de riesgo)
- Función cognitiva con herramientas validadas como CAM (Confusion Assessment Method) 1, 5
- Signos vitales ortostáticos (quetiapina causa hipotensión ortostática transitoria) 2
- Parámetros metabólicos si se usa olanzapina (glucosa, lípidos)
Duración del Tratamiento
Para delirium en contexto de demencia, intentar reducir gradualmente dentro de 3-6 meses para determinar la dosis efectiva de mantenimiento más baja 3. El objetivo es descontinuar el antipsicótico una vez resuelto el delirium, especialmente cuando hay percepción de falta de beneficio 1.
Trampa Común a Evitar
No combinar múltiples antipsicóticos simultáneamente debido al riesgo aumentado de efectos adversos sin beneficio adicional claro 5. Si quetiapina no fue efectiva, debe suspenderse antes de iniciar olanzapina, no agregar olanzapina sobre quetiapina.
La evidencia más reciente (2022) demuestra que todos los antipsicóticos atípicos usados off-label en demencia se asocian con mayores probabilidades de mortalidad, eventos cerebrovasculares y descontinuación por eventos adversos comparado con placebo, subrayando la necesidad de usar la dosis mínima efectiva por el menor tiempo posible 6.