What is the approach to treating patients with hypogammaglobulinemia and myeloma using immunoglobulins?

Trattamento con Immunoglobuline negli Ipogammaglobulinemici con Mieloma

La terapia sostitutiva con immunoglobuline NON è raccomandata di routine nei pazienti con mieloma multiplo e ipogammaglobulinemia, ma è indicata specificamente nel sottogruppo di pazienti con infezioni batteriche gravi e ricorrenti associate a ipogammaglobulinemia severa. 1

Raccomandazioni Basate sulle Linee Guida

Quando NON Utilizzare le Immunoglobuline

• La profilassi con immunoglobuline per via endovenosa non ha dimostrato vantaggi nella riduzione del tasso di infezioni nei pazienti con mieloma di nuova diagnosi. 1
• Le linee guida dell'European Myeloma Network (2015) affermano chiaramente che la sostituzione profilattica con immunoglobuline non è raccomandata routinariamente (grado 2C). 1

Quando Utilizzare le Immunoglobuline

Le immunoglobuline sono indicate esclusivamente in un sottogruppo selezionato di pazienti che presentano ENTRAMBI i seguenti criteri: 1

• Infezioni batteriche gravi e ricorrenti (almeno 3 episodi/anno o infezioni che richiedono ospedalizzazione)
• Ipogammaglobulinemia severa (IgG <400-500 mg/dL)

Schema Terapeutico Raccomandato

Quando indicata, la terapia con immunoglobuline deve seguire questo protocollo: 1, 2, 3

• Dose iniziale: 0,4 g/kg ogni 3-4 settimane per via endovenosa 1, 2
• Obiettivo terapeutico: mantenere livelli sierici di IgG >500 mg/dL (idealmente 600-800 mg/dL) 2, 3
• Individualizzazione: la dose deve essere successivamente adattata per mantenere le concentrazioni sieriche di IgG superiori a 500 mg/dL 1

Evidenze Recenti dalla Ricerca

Efficacia Clinica Dimostrata

Studi recenti supportano l'uso selettivo delle immunoglobuline in contesti specifici:

• Uno studio retrospettivo del 2025 su 6.062 pazienti con mieloma ha dimostrato che la terapia sostitutiva con immunoglobuline era associata a una riduzione significativa delle infezioni a 3 mesi (OR 0,71; IC 95%: 0,56-0,89; P=0,0004). 4
• Uno studio randomizzato del 2018 ha evidenziato che le immunoglobuline sottocutanee riducono significativamente il numero di infezioni gravi annuali nei pazienti con mieloma e ipogammaglobulinemia secondaria, migliorando anche la qualità di vita. 5

Contesti Particolari ad Alto Rischio

Nei pazienti trattati con anticorpi bispecifici anti-BCMA, l'ipogammaglobulinemia profonda è universale (100% dei responder) e le immunoglobuline endovenose sono associate a una riduzione del 90% delle infezioni gravi (IRR 0,10; IC 95%: 0,01-0,80; P=0,0307). 6

Algoritmo Decisionale Pratico

Step 1: Valutazione Iniziale

• Misurare i livelli di IgG in tutti i pazienti con mieloma alla diagnosi e periodicamente durante il trattamento 7
• Documentare la storia di infezioni (numero, gravità, necessità di ospedalizzazione) 7

Step 2: Stratificazione del Rischio

BASSO RISCHIO (NO immunoglobuline):

• IgG >500 mg/dL
• Assenza di infezioni ricorrenti
• Gestione: educazione del paziente, profilassi antibiotica secondo protocolli istituzionali 1

ALTO RISCHIO (SÌ immunoglobuline):

• IgG <400-500 mg/dL E
• ≥3 infezioni/anno o infezioni gravi ricorrenti che richiedono ospedalizzazione 2, 3, 7
• Gestione: iniziare immunoglobuline 0,4 g/kg ogni 3-4 settimane 1, 2

Step 3: Monitoraggio

• Controllare i livelli di IgG ogni 3-4 settimane inizialmente, poi ogni 6-12 mesi una volta stabilizzati 2, 3
• Documentare la frequenza delle infezioni per valutare la risposta clinica 7
• Aggiustare la dose per mantenere IgG >500-600 mg/dL 2, 3

Strategie Alternative di Prevenzione delle Infezioni

Profilassi Antibiotica

• Raccomandata per i primi 3 mesi di terapia con lenalidomide o pomalidomide (grado 2C), indipendentemente dai livelli di immunoglobuline 1
• Trimethoprim-sulfametoxazolo per prevenire la polmonite da Pneumocystis carinii nei pazienti che ricevono alte dosi di desametasone 1

Profilassi Antivirale

• Aciclovir o valaciclovir sono raccomandati per la profilassi dell'herpes zoster nei pazienti che ricevono inibitori del proteasoma (grado 1A) 1
• Continuare per 6 settimane dopo la sospensione dell'inibitore del proteasoma 1

Vaccinazioni

• Vaccinazione antinfluenzale raccomandata per tutti i pazienti e i loro contatti (grado 1C) 1
• Vaccinazione contro Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae raccomandata, sebbene l'efficacia possa essere subottimale (grado 1C) 1
• Evitare vaccini vivi nei pazienti con mieloma (grado 2C) 1

Avvertenze Importanti e Insidie Comuni

Errori da Evitare

• Non prescrivere immunoglobuline profilattiche a tutti i pazienti con mieloma: l'evidenza non supporta l'uso routinario e il costo-beneficio è sfavorevole 1
• Non basarsi solo sui livelli di IgG: la decisione deve considerare anche la storia clinica di infezioni 7
• Non utilizzare dosaggi fissi senza monitoraggio: individualizzare in base ai livelli di IgG e alla risposta clinica 2, 3

Considerazioni Speciali

• Nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico con ipogammaglobulinemia severa entro i primi 100 giorni post-trapianto, le immunoglobuline possono essere considerate 1
• La via sottocutanea può fornire livelli di IgG più stabili e minori effetti sistemici rispetto alla via endovenosa 3, 5
• La risposta clinica (riduzione delle infezioni) è più importante dei soli livelli sierici nel determinare la continuazione della terapia 8