What is neurogenic bladder and how is it treated?

Neurogenic Bladder: Definisi dan Tatalaksana

Definisi

Neurogenic bladder (atau lebih tepat disebut Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction/NLUTD) adalah disfungsi abnormal dari kandung kemih, leher kandung kemih, dan/atau sfingternya yang disebabkan oleh gangguan neurologis. 1, 2

Istilah "neurogenic bladder" sebenarnya kurang tepat karena kondisi ini tidak hanya terbatas pada kandung kemih saja, melainkan melibatkan seluruh saluran kemih bagian bawah. 1 Oleh karena itu, terminologi NLUTD lebih disukai dalam literatur medis modern. 1

Manifestasi Klinis

Pasien dengan NLUTD dapat mengalami: 1, 2

• Inkontinensia urin - kebocoran urin yang tidak terkontrol 1
• Retensi urin - ketidakmampuan mengosongkan kandung kemih sepenuhnya 1
• Infeksi saluran kemih berulang 1, 2
• Disrefleksia otonom - pada kasus tertentu, terutama cedera medula spinalis 1, 2

Etiologi

NLUTD selalu memiliki gangguan neurologis yang mendasari, termasuk: 2

• Multiple sclerosis 2
• Cerebrovascular accident (stroke) 2
• Penyakit Parkinson 2
• Cedera medula spinalis 3, 4
• Spina bifida 3
• Cerebral palsy 3

Evaluasi Diagnostik

Evaluasi Awal Wajib

Pada evaluasi awal, semua pasien NLUTD harus menjalani anamnesis detail, pemeriksaan fisik lengkap, dan urinalisis. 1

Faktor penting yang harus digali dalam anamnesis meliputi: 1

• Kemampuan kognitif - mempengaruhi kemampuan self-care 1
• Fungsi ekstremitas atas dan bawah - menentukan kemampuan kateterisasi mandiri 1
• Spastisitas dan dexterity - krusial untuk clean intermittent catheterization (CIC) 1
• Mobilitas dan lingkungan pendukung 1
• Prognosis kondisi neurologis 1

Post-Void Residual (PVR)

Pasien NLUTD yang masih dapat berkemih spontan harus menjalani pengukuran PVR pada evaluasi awal. 1

PVR yang meningkat dan berkaitan dengan abnormalitas klinis (misalnya LUTS, UTI, deteriorasi traktus urinarius atas) harus dikonfirmasi dengan pengukuran kedua pada kunjungan berbeda. 1

Urodynamic Studies

Pemeriksaan cystometrogram (CMG) kompleks direkomendasikan pada evaluasi urologis awal pasien dengan kondisi neurologis relevan, bahkan tanpa gejala. 2

Studi urodinamik sangat penting karena korelasi yang buruk antara gejala klinis atau tanda neurologis somatik dengan temuan urodinamik. 5

Stratifikasi Risiko

Pada evaluasi awal, klinisi harus mengidentifikasi pasien sebagai risiko rendah atau risiko tidak diketahui (yang memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk stratifikasi risiko lengkap). 1

Stratifikasi risiko sangat penting untuk mencegah kerusakan traktus urinarius atas. 1, 2 Pasien harus dipantau sesuai tingkat risiko mereka pada interval reguler, dan pasien dengan tanda/gejala baru atau memburuk harus dievaluasi ulang. 1

Tatalaksana

Terapi Non-Bedah

1. Kateterisasi Intermiten (Pilihan Utama)

Klinisi harus merekomendasikan kateterisasi intermiten dibandingkan kateter menetap untuk memfasilitasi pengosongan kandung kemih pada pasien NLUTD. 1, 2

Ini adalah rekomendasi kuat karena: 1

• Risiko infeksi lebih rendah - data pooled menunjukkan CIC memiliki tingkat UTI terendah dibanding kateter uretra atau suprapubik 1
• Trauma uretra lebih rendah 1
• Kualitas hidup terbaik - terutama bila pasien dapat self-catheterize 1

Namun, CIC mungkin tidak selalu feasible dan memerlukan kemampuan kognitif serta fungsi tangan yang adekuat. 1

2. Kateter Menetap (Bila CIC Tidak Memungkinkan)

Untuk pasien NLUTD terpilih yang memerlukan kateter menetap kronis, klinisi harus merekomendasikan kateterisasi suprapubik dibanding kateter uretra menetap. 1

Kateter suprapubik lebih disukai meskipun memiliki risiko batu kandung kemih lebih tinggi, karena kateter uretra menetap memiliki risiko erosi uretra dan infeksi yang lebih besar. 1, 2

3. Terapi Farmakologis untuk Penyimpanan

Klinisi dapat merekomendasikan antimuskariniks, atau agonis reseptor beta-3 adrenergik, atau kombinasi keduanya, untuk memperbaiki parameter penyimpanan kandung kemih pada pasien NLUTD. 1, 2

Oxybutynin chloride diindikasikan untuk meredakan gejala instabilitas kandung kemih yang berhubungan dengan berkemih pada pasien dengan neurogenic bladder uninhibited atau reflex neurogenic bladder (urgensi, frekuensi, kebocoran urin, urge incontinence, dysuria). 6

Mekanisme kerja oxybutynin: 6

• Efek antispasmodik langsung pada otot polos 6
• Menghambat aksi muskarinik asetilkolin 6
• Meningkatkan kapasitas kandung kemih 6
• Mengurangi frekuensi kontraksi detrusor involunter 6

4. Alpha-Blockers

Klinisi dapat merekomendasikan alpha-blockers untuk menurunkan tingkat UTI dan trauma uretra. 1

5. OnabotulinumtoxinA (Untuk Kasus Refrakter)

Pada pasien NLUTD dengan cedera medula spinalis atau multiple sclerosis yang refrakter terhadap obat oral, klinisi harus merekomendasikan onabotulinumtoxinA untuk memperbaiki parameter penyimpanan kandung kemih, menurunkan episode inkontinensia, dan meningkatkan kualitas hidup. 1

Ini adalah rekomendasi kuat dengan level bukti Grade A. 1

6. Pelvic Floor Muscle Training

Klinisi dapat merekomendasikan latihan otot dasar panggul untuk pasien NLUTD terpilih, terutama dengan multiple sclerosis atau cerebrovascular accident, untuk memperbaiki gejala urin dan kualitas hidup. 1

Risiko minimal membuat terapi ini layak dicoba pada pasien yang sesuai. 1

Terapi Bedah

Opsi bedah tersedia untuk pasien yang gagal dengan terapi konservatif, termasuk: 1, 3

• Saluran kateterisasi - untuk pasien yang tidak dapat melakukan CIC per uretra 3
• Augmentasi kandung kemih - untuk meningkatkan kapasitas 3
• Prosedur bladder outlet - untuk mengatasi masalah pengosongan atau penyimpanan 3
• Diversi urin - pada kasus tertentu 1

Pemilihan prosedur bedah harus mempertimbangkan dukungan sosial, habitus tubuh, dan fungsi ekstremitas pasien secara holistik. 3

Stimulasi Saraf Sakral

Stimulasi saraf sakral (Brindley procedure dan sacral neuromodulation) merupakan strategi terapeutik yang feasible untuk mengembalikan fungsi neural yang hilang menggunakan stimulator artifisial. 4 Metode ini paling sering digunakan pada pasien dengan multiple sclerosis dan cedera medula spinalis. 4

Pemantauan dan Follow-up

Pemantauan yang tepat, terutama berdasarkan stratifikasi risiko, harus dipertahankan setelah pengobatan. 1

Tujuan utama pengobatan adalah: 5

• Preservasi fungsi ginjal 5
• Pencapaian kontinensia sosial 5
• Mempertahankan tekanan intravesikal rendah 5
• Pengosongan kandung kemih yang adekuat 5

Peringatan Penting

Tanpa pengobatan yang tepat, neurogenic bladder dapat mengakibatkan nefropati dan gagal ginjal, yang keduanya memiliki dampak negatif signifikan terhadap kesehatan dan harapan hidup pasien. 4

Cranberry tidak mengurangi tingkat UTI pada pasien NLUTD - meskipun beberapa RCT telah dilakukan, hasil konsisten menunjukkan cranberry tidak efektif. 1