Dosis de Carga de Vancomicina
Para pacientes gravemente enfermos con infecciones sospechadas o confirmadas por MRSA (sepsis, meningitis, neumonía, endocarditis), se recomienda una dosis de carga de 25-30 mg/kg basada en el peso corporal real. 1, 2, 3
Indicaciones Específicas para Dosis de Carga
La dosis de carga está indicada en las siguientes situaciones clínicas:
- Sepsis y shock séptico - El volumen de distribución expandido por la reanimación con líquidos requiere dosis más altas para alcanzar concentraciones terapéuticas rápidamente 2
- Meningitis - Necesaria para lograr penetración adecuada al sistema nervioso central 1, 2
- Neumonía grave - Especialmente en infecciones por MRSA donde el logro temprano de niveles terapéuticos se asocia con mejor respuesta clínica 1, 2
- Endocarditis infecciosa - Requiere concentraciones séricas elevadas sostenidas 1, 2
- Fascitis necrotizante - La severidad de la infección justifica el logro rápido de niveles terapéuticos 1, 2
Protocolo de Administración
Cálculo de la Dosis
- Usar siempre el peso corporal real para el cálculo, no el peso ideal o ajustado 1, 2, 3
- La dosis de 25-30 mg/kg ha demostrado ser segura en estudios clínicos 2
- No usar dosis fijas de 1 gramo - esto resulta en subdosificación en la mayoría de pacientes, especialmente aquellos con peso >70 kg 2
Consideraciones de Seguridad Durante la Infusión
- Prolongar el tiempo de infusión a 2 horas para dosis de carga, especialmente si excede 1 gramo 1, 3
- Considerar premedicación con antihistamínico antes de administrar la dosis de carga para reducir el riesgo de síndrome del hombre rojo 1, 3
- El riesgo de anafilaxia aumenta con dosis grandes, por lo que la infusión lenta es crítica 1
Ajustes por Función Renal
Punto crítico: La dosis de carga NO requiere ajuste por función renal 2
- La insuficiencia renal crónica no afecta el cálculo de la dosis de carga 2
- Solo las dosis de mantenimiento subsecuentes requieren ajuste según la función renal 2
- En pacientes anéfricos, el volumen de distribución permanece similar, justificando la dosis de carga completa 4
Dosis de Mantenimiento Posterior
Después de la dosis de carga, continuar con:
- 15-20 mg/kg cada 8-12 horas en pacientes con función renal normal 1, 2, 3
- No exceder 2 gramos por dosis individual 1
- Obtener nivel valle antes de la cuarta o quinta dosis para guiar ajustes 1, 2
Objetivos Terapéuticos
Niveles Valle Objetivo
- 15-20 μg/mL para infecciones graves (bacteremia, endocarditis, osteomielitis, meningitis, neumonía, fascitis necrotizante) 1, 2, 3
- 10-15 μg/mL para infecciones menos severas 2, 5
- El parámetro farmacodinámico que mejor predice eficacia es AUC/MIC >400 2, 3
Monitoreo
- Medir concentraciones valle en estado estable, antes de la cuarta o quinta dosis 1, 2, 3
- Monitoreo obligatorio en pacientes con obesidad mórbida, disfunción renal, o volúmenes de distribución fluctuantes 1, 2
- Para infecciones de piel y tejidos blandos no complicadas en pacientes con función renal normal y sin obesidad, el monitoreo rutinario no es necesario con dosis tradicionales de 1 g cada 12 horas 1, 5
Errores Comunes a Evitar
- No usar dosis fijas de 1 gramo en pacientes críticos - esto resulta en niveles subterapéuticos en la mayoría de casos 2, 6
- No omitir la dosis de carga en sepsis - el volumen de distribución expandido por reanimación con líquidos hace imposible alcanzar niveles terapéuticos rápidamente sin ella 2, 6
- No calcular basándose en peso ideal en pacientes obesos - usar siempre peso corporal real 2, 3
- No infundir rápidamente - el riesgo de síndrome del hombre rojo aumenta significativamente con infusiones <2 horas para dosis grandes 1, 3
Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas
Pacientes Obesos
- El dosaje basado en peso es particularmente crítico, ya que las dosis convencionales resultan en subdosificación 2, 3
- Monitoreo de niveles valle es obligatorio en esta población 1, 2
Pacientes Pediátricos
- Para niños con enfermedad grave o invasiva: 15 mg/kg cada 6 horas (no se recomienda dosis de carga en la misma forma que adultos) 1, 2
- Considerar niveles valle objetivo de 15-20 μg/mL para infecciones graves 1, 2
Evidencia de Respuesta Clínica
- La dosis de carga se asocia con mayor respuesta clínica temprana (48-72 horas) en infecciones por MRSA, aunque puede no alcanzar el nivel valle objetivo en estado estable 7
- En neumonía por MRSA específicamente, niveles valle ≥15 μg/mL se asocian con menor mortalidad 8
- La falla microbiológica es significativamente mayor con niveles valle <15 μg/mL 8
Consideraciones de Toxicidad
- La nefrotoxicidad aumenta significativamente con niveles valle >20 μg/mL, especialmente cuando se combina con otros agentes nefrotóxicos 2, 8, 9
- Sin embargo, no se han reportado casos de daño renal irreversible en estudios clínicos 8
- El riesgo de nefrotoxicidad no debe impedir el uso de dosis de carga apropiadas en pacientes críticamente enfermos 9