Traitement de la Colopathie Fonctionnelle (Syndrome de l'Intestin Irritable)
Le traitement de la colopathie fonctionnelle doit débuter par un diagnostic positif, une explication des symptômes et une relation de soutien, suivis d'interventions diététiques ciblées et de médicaments symptomatiques selon le sous-type prédominant. 1
Approche Diagnostique et Fondation Thérapeutique
L'établissement d'un diagnostic positif avec explication et réassurance constitue la pierre angulaire de la prise en charge. 1 Cette approche permet de réduire l'anxiété et d'établir une relation thérapeutique solide avant d'initier des traitements spécifiques.
- Le diagnostic repose sur les critères de Rome avec une évaluation minimale incluant : numération formule sanguine, protéine C-réactive, sérologie cœliaque et calprotectine fécale 2
- La coloscopie avec biopsies aléatoires du côlon droit et gauche est recommandée chez les patients >50 ans ou en présence de signes d'alarme 2
Interventions Diététiques (Première Ligne)
Conseils Diététiques Simples
- Les patients avec diarrhée et consommation excessive de glucides indigestibles, fruits ou caféine bénéficient de conseils diététiques simples 1
- Pour les patients constipés avec faible apport en fibres, essayer une alimentation riche en fibres 1
- Les patients avec diarrhée et consommation substantielle de lactose (>280 ml lait/jour) peuvent bénéficier d'une exclusion du lactose 1
Régime Pauvre en FODMAPs (Deuxième Ligne)
Un régime pauvre en FODMAPs sous supervision d'une diététicienne formée devrait être considéré comme traitement de première ligne pour les symptômes fonctionnels intestinaux, avec amélioration chez trois patients sur quatre. 3, 2
- Ce régime cible les composants alimentaires mal absorbés induisant distension luminale via effets osmotiques et fermentation rapide 3
- L'approche doit être "douce" plutôt que stricte, particulièrement chez les patients avec troubles de l'humeur comorbides 4
- Éviter ce régime strict chez les patients avec maladie mentale sévère ou troubles alimentaires, car il peut exacerber les symptômes psychologiques 4
Régimes d'Exclusion Supervisés
- Les régimes d'exclusion formels peuvent contrôler les symptômes chez certains patients, mais doivent être supervisés par une diététicienne enthousiaste 1
- L'approche implique un régime d'exclusion strict pendant deux semaines, suivi de réintroduction progressive des aliments 1
Traitements Pharmacologiques par Sous-Type
Pour la Diarrhée Prédominante
Le lopéramide (4-12 mg/jour) est le traitement de première ligne pour la diarrhée, avec optimisation jusqu'à 16 mg/jour pris 30 minutes avant les repas. 1, 5
- La codéine (15-30 mg, 1-3 fois/jour) est également efficace mais risque de sédation et dépendance 1
- La rifaximine 550 mg trois fois par jour pendant 14 jours améliore significativement les symptômes du SII-D (41% vs 31% placebo pour soulagement adéquat) 6, 2
- La cholestyramine est efficace si malabsorption des sels biliaires documentée (rétention SeHCAT <5%) 1
Pour la Constipation Prédominante
Les laxatifs osmotiques comme le polyéthylène glycol constituent le traitement de première ligne pour le SII-C, en raison de leur efficacité, faible coût et bonne tolérance. 7
- Augmenter l'apport en fibres alimentaires variées (céréales, fruits, légumes) 1
- Les suppléments de fibres solubles (ispaghula/psyllium 3-4 g/jour) doivent être débutés à faible dose et augmentés progressivement pour éviter les ballonnements 1, 7
- Le linaclotide (290 mcg une fois par jour) est un traitement de deuxième ligne efficace pour le SII-C 7
Pour la Douleur Abdominale
Les antidépresseurs tricycliques sont actuellement les médicaments les plus efficaces pour traiter le SII, particulièrement pour la douleur. 1
- L'amitriptyline 10 mg au coucher, titrée lentement jusqu'à 30-50 mg selon tolérance, est recommandée comme traitement de deuxième ligne 5, 4
- Les doses faibles (50 mg) et élevées (150 mg) de tricycliques (trimipramine, amitriptyline) ont montré un bénéfice significant, avec dosage nocturne produisant la meilleure réponse 1
- Éviter les ISRS pour les symptômes du SII car ils peuvent augmenter la motilité intestinale 5
Les antispasmodiques montrent un bénéfice modeste (amélioration globale 64% vs 45% placebo), principalement sur la douleur abdominale et la distension. 1
- Le cimétropium bromide et dicyclomine montrent la meilleure amélioration de la douleur, mais la bouche sèche peut limiter leur utilisation 1
- Les antispasmodiques et antidépresseurs ne sont pas d'action rapide et doivent être utilisés pendant au moins 2-4 semaines pour évaluer l'efficacité 8
Thérapies Psychologiques
Patients avec Anxiété sans Maladie Psychiatrique
La thérapie de relaxation peut bénéficier aux patients anxieux sans morbidité psychiatrique qui ne répondent pas aux mesures initiales. 1
- La relaxation musculaire progressive sur 8 semaines réduit les symptômes et les consultations médicales lors du suivi à 40 mois 1
Patients avec Morbidité Psychiatrique Proéminente
Les patients avec morbidité psychiatrique proéminente peuvent répondre à la psychothérapie ou thérapie cognitivo-comportementale. 1
- La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) montre une réduction significative de la douleur abdominale, diarrhée, constipation, éructations et nausées jusqu'à trois mois 1
- L'hypnothérapie améliore significativement les symptômes chez les patients réfractaires, particulièrement chez les patients plus jeunes sans psychopathologie sérieuse 1
- Ces thérapies intensives doivent être réservées aux cas les plus difficiles en raison de leur disponibilité limitée 1
Patients avec SII et Troubles de l'Humeur Comorbides
Les ISRS à doses thérapeutiques sont recommandés en première ligne pour les patients avec SII et dépression ou anxiété comorbides, car ils traitent efficacement les symptômes psychologiques et gastro-intestinaux simultanément. 4
- Pour les patients avec SII et douleur abdominale prédominante sans troubles de l'humeur significatifs, les tricycliques à faible dose doivent être considérés en première ligne 4
- Éviter d'utiliser les tricycliques à faible dose en monothérapie chez les patients avec troubles de l'humeur établis, car ces doses sont insuffisantes pour traiter les symptômes psychologiques 4
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas recommander de régimes d'élimination basés sur les anticorps IgG 7
- Éviter les tests extensifs une fois le diagnostic de SII établi 7
- Considérer le dépistage des troubles alimentaires avant de recommander des régimes restrictifs 7
- Communiquer clairement que la résolution complète des symptômes n'est souvent pas réalisable dans le SII 7
- Reconnaître que l'efficacité de tous les médicaments pour le SII est modeste, nécessitant une approche multimodale 7
- La réponse placebo est substantielle (47% en moyenne) mais diminue avec le suivi à long terme 1