Sí, se debe iniciar anticoagulación parenteral en todos los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST
La anticoagulación parenteral está recomendada para todos los pacientes con SCASEST, además del tratamiento antiagregante, al momento del diagnóstico y especialmente durante los procedimientos de revascularización, según el riesgo isquémico y hemorrágico. 1
Fundamento de la Anticoagulación en SCASEST
La anticoagulación parenteral es un componente esencial del manejo agudo del SCASEST porque:
- Previene la progresión del trombo en la arteria coronaria parcialmente ocluida que caracteriza al SCASEST 2
- Reduce eventos isquémicos recurrentes incluyendo muerte cardiovascular e infarto de miocardio 3, 4
- Es obligatoria durante la intervención coronaria percutánea (ICP) para prevenir complicaciones trombóticas 1
Opciones de Anticoagulación Recomendadas
Durante la ICP
Heparina no fraccionada (HNF) está recomendada en pacientes sometidos a ICP con las siguientes dosis 1:
- Bolo intravenoso ajustado por peso: 70-100 UI/kg
- Si se usa con inhibidor de GP IIb/IIIa: 50-70 UI/kg
- Objetivo de tiempo de coagulación activado: 250-350 segundos (o 200-250 segundos con inhibidor de GP IIb/IIIa)
En tratamiento médico o demora logística
Fondaparinux está recomendado cuando hay tratamiento médico o limitaciones logísticas para transferir al paciente a ICP dentro del tiempo requerido 1. En estos casos:
- Se debe administrar un bolo único de HNF al momento de la ICP 1
- Esto es crítico porque fondaparinux solo tiene riesgo de trombosis del catéter sin anticoagulación adicional 1
Enoxaparina como alternativa
La enoxaparina subcutánea puede proporcionar anticoagulación adecuada con tan solo 2 inyecciones antes de una estrategia invasiva temprana, con tasas de sangrado equivalentes a tratamientos más prolongados 5
Selección del Anticoagulante
Se recomienda seleccionar la anticoagulación según:
- El riesgo isquémico y hemorrágico del paciente 1
- El perfil de eficacia-seguridad del agente elegido 1
- No se recomienda el cruce entre HNF y heparina de bajo peso molecular (HBPM) 1
Integración con Estrategia Antiagregante
La anticoagulación debe administrarse además del tratamiento antiagregante dual (aspirina más inhibidor P2Y12) 1, 3:
- Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) para pacientes con riesgo moderado-alto de eventos isquémicos 1
- Prasugrel (60 mg dosis de carga, 10 mg diarios) en pacientes que proceden a ICP sin contraindicaciones 1, 6
- Clopidogrel (300-600 mg dosis de carga, 75 mg diarios) cuando ticagrelor o prasugrel no pueden usarse 1
Momento de Inicio
La anticoagulación debe iniciarse al momento del diagnóstico de SCASEST 1, con las siguientes consideraciones según el riesgo:
Estrategia invasiva inmediata (<2 horas) en pacientes con criterios de muy alto riesgo 1:
- Inestabilidad hemodinámica o choque cardiogénico
- Dolor torácico recurrente o refractario a pesar del tratamiento médico
- Arritmias potencialmente mortales
- Complicaciones mecánicas del infarto
- Insuficiencia cardíaca relacionada con SCASEST
Estrategia invasiva temprana (<24 horas) en pacientes con criterios de alto riesgo 1:
- Diagnóstico de IAMSEST por troponina
- Cambios dinámicos del segmento ST/onda T que sugieren isquemia continua
- Elevación transitoria del segmento ST
- Puntaje GRACE >140
Advertencias Críticas
Riesgo de sangrado: La anticoagulación aumenta significativamente el riesgo de sangrado, especialmente en 6:
- Pacientes ≥75 años
- Peso corporal <60 kg
- Uso concomitante de antiagregantes, warfarina u otros anticoagulantes
- Pacientes con propensión al sangrado
Contraindicaciones absolutas para anticoagulación agresiva 6:
- Sangrado patológico activo (úlcera péptica, hemorragia intracraneal)
- Historia de ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular (contraindicación específica para prasugrel)
Manejo perioperatorio: Si se requiere cirugía de revascularización coronaria urgente, el riesgo de sangrado es sustancial; cuando sea posible, discontinuar antiagregantes al menos 7 días antes de la cirugía 6