Manejo del Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST sin ICP Inmediata
Si el paciente no se someterá a ICP inmediata, debe recibir tratamiento antitrombótico completo (antiagregación plaquetaria dual más anticoagulación parenteral) y estratificación de riesgo para determinar el momento óptimo de la angiografía coronaria invasiva según criterios de riesgo establecidos. 1
Tratamiento Antiagregante Plaquetario Obligatorio
La terapia antiagregante dual es fundamental independientemente de la estrategia de revascularización:
Aspirina debe administrarse inmediatamente a todos los pacientes con sospecha de SCA, salvo contraindicación 2, 3
Inhibidor P2Y12 debe añadirse a la aspirina por 12 meses 1:
- Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) es el tratamiento recomendado para pacientes con riesgo moderado a alto de eventos isquémicos (ej. troponinas elevadas), independientemente de la estrategia inicial 1, 4
- Clopidogrel (300-600 mg dosis de carga, 75 mg diarios) está indicado cuando ticagrelor o prasugrel están contraindicados o cuando se requiere anticoagulación oral 1
- Prasugrel NO debe administrarse si la anatomía coronaria es desconocida 1
Anticoagulación Parenteral Obligatoria
La anticoagulación parenteral está recomendada para todos los pacientes con SCA sin elevación del ST, además del tratamiento antiagregante, desde el momento del diagnóstico: 1, 4, 2
Heparina no fraccionada (HNF) es el estándar cuando se planifica ICP eventual:
Fondaparinux está recomendado cuando hay tratamiento médico inicial o limitaciones logísticas para transferir al paciente a ICP dentro del tiempo requerido 1, 4
- Advertencia crítica: Si el paciente recibe fondaparinux y posteriormente va a ICP, debe administrarse un bolo único de HNF en el momento de la ICP 1
Enoxaparina intravenosa puede considerarse en pacientes pretratados con enoxaparina subcutánea 1
NO se recomienda el cambio cruzado entre HNF y heparina de bajo peso molecular 1, 4
Estratificación de Riesgo y Momento de la Angiografía
La estratificación de riesgo determina la urgencia de la angiografía coronaria invasiva, incluso si no se realiza ICP inmediata:
Estrategia Invasiva Inmediata (<2 horas) 1, 4
Indicada si el paciente presenta AL MENOS UNO de los siguientes criterios de muy alto riesgo:
- Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
- Dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico
- Arritmias potencialmente mortales o paro cardíaco
- Complicaciones mecánicas del infarto
- Insuficiencia cardíaca aguda con angina refractaria o desviación del ST
- Cambios dinámicos del ST o de la onda T, particularmente con elevación intermitente del ST
Estrategia Invasiva Temprana (<24 horas) 1, 4
Indicada si el paciente presenta AL MENOS UNO de los siguientes criterios de alto riesgo:
- Elevación o descenso de troponina cardíaca compatible con infarto
- Cambios dinámicos del ST o de la onda T (sintomáticos o silentes)
- Puntaje GRACE >140
Estrategia Invasiva (<72 horas) 1
Indicada si el paciente presenta AL MENOS UNO de los siguientes criterios de riesgo intermedio:
- Diabetes mellitus
- Insuficiencia renal (TFGe <60 mL/min/1.73 m²)
- FEVI <40% o insuficiencia cardíaca congestiva
- Angina postinfarto temprana
- ICP reciente
- Cirugía de revascularización coronaria previa
- Puntaje GRACE >109 y <140
Tratamiento Médico Adicional Obligatorio
Independientemente de la estrategia de revascularización, estos tratamientos deben iniciarse:
- Estatinas de alta intensidad deben iniciarse lo antes posible y mantenerse a largo plazo 1
- Betabloqueadores están indicados para reducir mortalidad 2, 3
- Inhibidores de la ECA deben iniciarse 2
- Inhibidores de la bomba de protones están recomendados para prevenir sangrado gastrointestinal en pacientes con riesgo mayor al promedio debido al uso de antiagregantes y anticoagulación 2
- Nitroglicerina y morfina para aliviar el dolor torácico 2
Consideraciones Especiales
Advertencia sobre inhibidores GP IIb/IIIa: No se recomienda su administración en pacientes cuya anatomía coronaria es desconocida 1
Estrategia conservadora selectiva: En pacientes inicialmente estabilizados sin criterios de alto riesgo, puede considerarse una estrategia conservadora inicialmente (selectivamente invasiva), pero esto debe basarse en la estratificación de riesgo continua 1
Monitoreo continuo: Los pacientes deben ser monitorizados continuamente para detectar cambios en el estado clínico que requieran escalamiento a estrategia invasiva más urgente 1