Abordaje Inicial de la Linfadenitis Crónica
El abordaje inicial de la linfadenitis crónica debe comenzar con prueba de tuberculina (PPD), aspiración con aguja fina para citología y cultivo, y radiografía de tórax, seguido de biopsia excisional cuando sea necesario para confirmar el diagnóstico definitivo. 1
Evaluación Clínica Inicial
La historia clínica debe enfocarse en:
- Duración de la linfadenopatía (la linfadenitis crónica persiste más de 4 semanas) 2
- Localización de los ganglios: la presentación es típicamente unilateral (95% de los casos) en linfadenitis micobacteriana 1
- Edad del paciente: en niños de 1-5 años, las micobacterias no tuberculosas (MNT) son más comunes; en adultos, más del 90% de la adenitis micobacteriana es causada por M. tuberculosis 3, 1
- Síntomas sistémicos: fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso no intencional 2
- Historia de exposición a tuberculosis y resultados de PPD en contactos familiares 3
- Antecedentes de infección respiratoria reciente (presente en 22-53% de casos) 4
El examen físico debe determinar:
- Características de los ganglios: ganglios >2 cm, duros, o fusionados sugieren malignidad o enfermedad granulomatosa 2
- Ganglios epitrocleares o supraclaviculares son particularmente preocupantes para malignidad 2, 5
- Diferenciación entre linfadenopatía localizada vs generalizada 2
Estudios Diagnósticos Obligatorios
Pruebas Iniciales
Prueba de tuberculina (PPD) en todos los pacientes con sospecha de adenitis micobacteriana 3, 1
Radiografía de tórax para excluir tuberculosis pulmonar 1, 4
- En linfadenitis por MNT, la radiografía de tórax es típicamente normal 3
Aspiración con aguja fina (AAF) para análisis citológico y cultivo 1, 4
Estudios de Laboratorio
- Biometría hemática completa, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular cuando la linfadenopatía persiste más de 4 semanas 2
Estudios de Imagen
Tomografía computarizada con contraste es útil para caracterizar la adenopatía 1
- En linfadenitis por MNT muestra adenopatía asimétrica con masas con realce en anillo que pueden involucrar grasa y piel, pero con mínima inflamación del tejido subcutáneo 3
Ultrasonido puede ayudar a diferenciar linfadenitis por MNT de linfadenitis bacteriana 1
Biopsia Excisional
La biopsia excisional está indicada cuando:
- La AAF no proporciona diagnóstico definitivo 1
- Se necesita confirmación histológica y cultivo 3
- Advertencia crítica: la biopsia incisional o el drenaje sin escisión completa pueden resultar en formación de fístulas con drenaje crónico 3, 1
- Precaución especial: la biopsia excisional de ganglios preauriculares conlleva riesgo significativo de lesión del nervio facial 3
Algoritmo de Decisión Terapéutica
En Niños con Sospecha de MNT
La cirugía excisional sin quimioterapia es el tratamiento de elección, con tasa de éxito del 95%. 1
- Evitar biopsia incisional sola o medicamentos antituberculosos sin macrólidos 1
- Si hay recurrencia después de escisión, considerar reescisión más rifampicina y etambutol por 2 años 3
En Casos con PPD Fuertemente Positivo (≥15 mm)
- Iniciar tratamiento antituberculoso estándar de 4 drogas mientras se esperan cultivos 1
- Régimen: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol por 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina por 4-7 meses adicionales (total 6-9 meses) 3, 4
En Adultos con Adenopatía Cervical
- Considerar seriamente malignidad, especialmente en mayores de 40 años 1, 5
- En adultos, más del 90% de adenitis micobacteriana es tuberculosa, no por MNT 3, 1
- Requiere biopsia excisional para diagnóstico definitivo 3
Errores Comunes a Evitar
- No realizar drenaje o incisión sin escisión completa en casos de MNT, ya que esto resulta en fístulas y drenaje crónico 3, 1
- No usar corticosteroides sin diagnóstico apropiado, ya que pueden enmascarar linfoma u otra malignidad 2, 5
- No asumir que todos los casos en niños son por MNT: siempre descartar tuberculosis con PPD y radiografía de tórax 3, 1
- No ignorar ganglios supraclaviculares o epitrocleares: estos son anormales y requieren evaluación exhaustiva para malignidad 2, 5
Consideraciones Especiales
- En pacientes con VIH que han iniciado terapia antirretroviral, la linfadenopatía supurativa puede ser manifestación del síndrome de reconstitución inmune relacionado con infección por MAC 1
- En pacientes con leucemia linfocítica crónica, la linfadenitis infecciosa es rara (3.9% de biopsias) pero importante, con características clínicas similares a progresión de la enfermedad 6