Metoclopramida NO está contraindicada en pediatría, pero su uso está fuertemente desaconsejado debido a efectos adversos graves y falta de evidencia de eficacia
Las guías de la Academia Americana de Pediatría establecen inequívocamente que no hay evidencia suficiente para respaldar el uso rutinario de metoclopramida en lactantes o niños mayores con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), y el medicamento tiene una advertencia de caja negra de la FDA por sus efectos adversos significativos. 1
Perfil de Seguridad en Población Pediátrica
Reacciones Extrapiramidaless Frecuentes
- Las reacciones extrapiramidales ocurren en 11-34% de pacientes pediátricos tratados con metoclopramida, incluyendo somnolencia, inquietud y reacciones distónicas agudas 1
- Las reacciones extrapiramidales son más comunes en la población pediátrica que en adultos, según la etiqueta de la FDA 2
- Los estudios clínicos reportan que las reacciones distónicas pueden presentarse incluso con dosis recomendadas, manifestándose como distonía focal (cuello, ojos, región orolingual) en el 60.7% de los casos 3, 4
Advertencias Específicas de la FDA
La etiqueta de la FDA establece que:
- La seguridad y eficacia en pacientes pediátricos no han sido establecidas, excepto para facilitar la intubación del intestino delgado 2
- Los neonatos tienen depuración prolongada que produce concentraciones séricas excesivas y niveles reducidos de NADH-citocromo b5 reductasa, haciéndolos más susceptibles a metahemoglobinemia 2
- El perfil de seguridad en adultos no puede extrapolarse a pacientes pediátricos 2
Evidencia de Eficacia Limitada
Reflujo Gastroesofágico
- Un metaanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados en pacientes menores de 2 años con ERGE confirmó disminución de síntomas, pero claramente a costa de efectos adversos significativos 1
- Los ensayos controlados con placebo en lactantes no han demostrado superioridad de los inhibidores de bomba de protones sobre placebo para reducir irritabilidad, lo que cuestiona el tratamiento farmacológico en general 1
Náuseas y Vómitos por Quimioterapia
- En oncología pediátrica, metoclopramida, fenotiazinas y cannabinoides mostraron solo eficacia moderada con efectos adversos significativos, especialmente sedación marcada y reacciones extrapiramidales 1
- Los antagonistas 5-HT3 (ondansetrón, granisetrón) han demostrado ser superiores a metoclopramida combinada con dexametasona y fueron menos tóxicos 1
Diagnóstico Erróneo Frecuente
Las reacciones distónicas agudas por metoclopramida son frecuentemente mal diagnosticadas, confundiéndose con:
- Encefalitis 4
- Tetania o hipocalcemia 5
- Meningitis 5
- Crisis epilépticas o estado epiléptico 5
- Tétanos 5
- Patología intracraneal 5
Solo el 32.1% de los pacientes fueron diagnosticados correctamente como reacciones distónicas por metoclopramida en el momento de la admisión 3
Recomendación Clínica Basada en Evidencia
Evite el uso de metoclopramida en pacientes pediátricos para ERGE o náuseas/vómitos comunes. 1
Alternativas Preferidas
Para ERGE pediátrico:
- Modificaciones dietéticas y posturales como primera línea 1
- Inhibidores de bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, esomeprazol) para pacientes ≥1 año con esofagitis documentada 1
Para náuseas/vómitos por quimioterapia:
- Antagonistas 5-HT3 (ondansetrón 5 mg/m² o 0.15 mg/kg, granisetrón 0.01 mg/kg) combinados con dexametasona para quimioterapia de potencial emetogénico alto o moderado 1
Alternativas procinéticas (cuando absolutamente necesario):
- Domperidona (no cruza barrera hematoencefálica, menor riesgo extrapiramidal) 6
- Eritromicina o azitromicina para gastroparesia 6
- Prucalopride (agonista 5-HT4, sin efectos cardíacos) 6
Precauciones Críticas si se Usa Excepcionalmente
Si en circunstancias excepcionales se considera metoclopramida:
- Limitar duración a menos de 12 semanas 6
- Monitoreo neurológico regular para signos de síntomas extrapiramidales 7
- Evitar en pacientes con trastornos convulsivos (contraindicado por FDA) 7
- Ajustar dosis en insuficiencia renal (depuración reducida) 2
- Precaución extrema en neonatos por riesgo de metahemoglobinemia 2
El 60.7% de los pacientes con reacciones distónicas habían recibido dosis superiores a la recomendada, sugiriendo relación dosis-dependiente 3