CT vs IRM pour lombalgie avec radiculopathie : Recommandations
L'IRM lombaire demeure la modalité d'imagerie initiale de choix pour la lombalgie avec douleur radiculaire, même en présence de longs délais d'attente, car le CT seul présente une sensibilité insuffisante pour l'évaluation de la compression radiculaire, particulièrement en cas de hernie discale. 1
Pourquoi l'IRM est supérieure
L'IRM lombaire offre un contraste tissulaire excellent et démontre avec précision la pathologie lombaire incluant la dégénérescence discale, le sac thécal et les structures neurales. 1 Dans les cas de radiculopathie cervicale (principe applicable au rachis lombaire), l'IRM prédit correctement 88% des lésions comparativement à 81% pour la myélographie-CT et seulement 50% pour le CT seul. 1
Le CT est particulièrement moins sensible pour l'évaluation de la compression radiculaire causée par une hernie discale comparativement à l'IRM. 1
Quand le CT peut être considéré
Le CT lombaire sans contraste peut être utile dans des situations spécifiques :
Évaluation préopératoire : Le CT délimite les marges osseuses et aide à la planification de trajectoire pour la fixation matérielle. 1
Sténose spinale et foraminale : Le CT est égal à l'IRM pour prédire une sténose spinale significative et exclure un syndrome de la queue de cheval. 1
Structures osseuses : Le CT offre une représentation supérieure des structures osseuses pouvant comprimer les nerfs (ostéophytes, articulations uncovertebrales, facettes articulaires). 1
Contre-indications à l'IRM : Le CT peut être approprié chez les patients avec dispositifs médicaux implantés non-compatibles IRM ou artéfacts métalliques importants. 1
Limitations critiques du CT
Le CT présente des lacunes importantes pour l'investigation de la radiculopathie :
Sensibilité réduite pour les hernies discales : Le CT manque de sensibilité pour détecter les hernies discales, cause fréquente de radiculopathie lombaire. 1
Évaluation tissulaire limitée : Le CT ne peut évaluer adéquatement la pathologie des tissus mous car l'IRM possède une résolution supérieure. 1
Densité et signal discal : Une étude de 2023 démontre que le CT a une sensibilité de seulement 40% pour l'évaluation de la densité discale et 55% pour la détection de hernie discale. 2
Myélographie-CT comme alternative
Si l'IRM est absolument impossible ou contre-indiquée, la myélographie-CT lombaire peut être envisagée :
Elle évalue la perméabilité du canal spinal, du sac thécal, des récessus sous-articulaires et des foramens neuraux. 1
Elle offre une excellente représentation du sac thécal et des petites racines nerveuses avec résolution spatiale supérieure à l'IRM. 1
Cependant, la myélographie-CT nécessite une ponction lombaire pour injection intrathécale de contraste, avec 30% des patients rapportant une réaction inattendue et 14% ayant un score de douleur maximal de 10/10 durant la procédure. 1
Algorithme décisionnel pratique
Patient candidat chirurgical avec radiculopathie après 6 semaines de traitement conservateur : IRM lombaire sans contraste est l'examen initial approprié. 1
Contre-indication absolue à l'IRM : Myélographie-CT (si justifié par candidature chirurgicale) ou CT seul (avec conscience de ses limitations). 1
Délai d'attente prolongé pour IRM : Maintenir la demande d'IRM plutôt que substituer par CT, car le CT risque de manquer la pathologie causale et nécessiter éventuellement l'IRM de toute façon. 1
Pièges à éviter
Ne pas substituer systématiquement le CT à l'IRM : Le CT peut manquer jusqu'à 45% des hernies discales, retardant le diagnostic et le traitement approprié. 2
Anomalies asymptomatiques : Tant l'IRM que le CT démontrent fréquemment des anomalies chez les individus asymptomatiques; l'imagerie doit toujours être corrélée aux trouvailles cliniques. 1
Radiation : Le CT expose le patient à des radiations ionisantes, considération importante chez les patients jeunes ou nécessitant des examens répétés. 1