What are the combination antibiotic options for moderate and severe cholangitis?

Pilihan Antibiotik Kombinasi untuk Kolangitis Moderate dan Severe

Untuk kolangitis moderate hingga severe, kombinasi piperacillin-tazobactam dengan atau tanpa aminoglikosida (amikacin) merupakan pilihan utama, dengan alternatif carbapenem (meropenem, imipenem-cilastatin, atau ertapenem) sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan aminoglikosida pada pasien syok septik. 1

Regimen Lini Pertama untuk Kolangitis Moderate-Severe

Pilihan Utama (Community-Acquired)

• Piperacillin-tazobactam sebagai monoterapi merupakan pilihan first-line yang direkomendasikan untuk kolangitis moderate hingga severe pada pasien non-critically ill 1, 2
• Dosis: 4g/0.5g setiap 6 jam atau 16g/2g continuous infusion untuk pasien kritis 3

Alternatif Carbapenem

• Meropenem, imipenem-cilastatin, atau ertapenem dapat digunakan sebagai monoterapi dengan spektrum yang lebih luas 1, 2
• Regimen ini memberikan coverage yang sangat baik terhadap Enterobacteriaceae dan organisme resisten 2

Kombinasi untuk Pasien Kritis atau Syok Septik

• Tambahkan amikacin pada regimen beta-laktam untuk enhanced gram-negative coverage pada pasien dengan syok septik 1
• Kombinasi ini memberikan aktivitas sinergistik terhadap bakteri gram-negatif yang berpotensi resisten 4

Regimen Alternatif Berdasarkan Situasi Klinis

Untuk Healthcare-Associated Cholangitis

• Kombinasi cefepime atau ceftazidime dengan metronidazole dapat digunakan 2
• Tambahkan vancomycin untuk coverage Enterococcus faecalis pada infeksi healthcare-associated 2, 1
• Pasien dengan riwayat instrumentasi bilier (stenting, ENBD, PTBD) memerlukan cephalosporin generasi keempat 1

Untuk Pasien dengan Biliary-Enteric Anastomosis

• Coverage anaerob wajib ditambahkan dengan metronidazole pada semua regimen 2, 1
• Kombinasi yang sesuai: piperacillin-tazobactam, atau carbapenem, atau fluoroquinolone/cephalosporin + metronidazole 2

Untuk Pasien Immunocompromised

• Pertimbangkan penambahan fluconazole untuk coverage antifungal, terutama jika ada keterlambatan diagnosis atau obstruksi bilier berkepanjangan 1
• Candida dalam bile dikaitkan dengan prognosis buruk dan memerlukan terapi antifungal tambahan 1

Pertimbangan Mikrobiologi Penting

Patogen Target Utama

• Regimen harus mencakup E. coli dan Klebsiella species sebagai prioritas utama 4, 5
• Coverage Enterococcus tidak diperlukan secara rutin pada community-acquired cholangitis 2
• Coverage Enterococcus diperlukan pada healthcare-associated infections dengan ampicillin, piperacillin-tazobactam, atau vancomycin 2, 1

Kapan Menghindari Anaerobic Coverage

• Coverage anaerob tidak diperlukan secara rutin kecuali ada biliary-enteric anastomosis 2, 1
• Studi prospektif menunjukkan penambahan metronidazole rutin tidak memperbaiki outcome jika drainase bilier emergen dapat dilakukan efisien 6

Regimen yang Tidak Direkomendasikan

Agen dengan Resistensi Tinggi

• Ampicillin-sulbactam tidak direkomendasikan karena tingginya tingkat resistensi E. coli komunitas 2
• Fluoroquinolone sebagai monoterapi harus dihindari sebagai lini pertama karena tingkat resistensi tinggi, meskipun penetrasi bilier sangat baik 1

Agen dengan Toksisitas Lebih Tinggi

• Aminoglikosida tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada dewasa karena tersedianya agen yang kurang toksik dengan efikasi setara 2
• Risiko nefrotoksisitas meningkat selama kolestasis, sehingga terapi aminoglikosida tidak boleh melebihi beberapa hari 4, 5

Pitfall Klinis yang Harus Dihindari

Kesalahan Fatal dalam Manajemen

• Jangan menunda drainase bilier pada kolangitis severe - antibiotik saja tidak akan mensterilkan traktus bilier dengan adanya obstruksi 2, 1, 4
• Drainase bilier adalah esensial untuk keberhasilan pengobatan; antibiotik tanpa mengatasi obstruksi yang mendasari tidak akan efektif 2, 1

Kesalahan dalam Pemilihan Coverage

• Jangan gagal memberikan coverage anaerob pada pasien dengan biliary-enteric anastomoses 2, 1
• Jangan abaikan kemungkinan infeksi fungal (Candida) pada pasien immunocompromised atau dengan obstruksi bilier berkepanjangan 2, 1

Timing Antibiotik

• Mulai antibiotik spektrum luas dalam 1 jam onset gejala pada pasien dengan sepsis atau syok 1
• Penundaan terapi antibiotik dan drainase bilier pada kolangitis severe merupakan pitfall umum yang harus dihindari 1

Durasi dan Penyesuaian Terapi

Durasi Standar

• Terapi antibiotik untuk kolangitis akut harus diberikan selama 7-10 hari dalam dosis terapeutik 7
• Untuk kolangitis complicated dengan source control adekuat, pasien immunocompetent non-critically ill memerlukan 4 hari antibiotik, sementara pasien immunocompromised atau critically ill mungkin memerlukan hingga 7 hari 3

Penyesuaian Berdasarkan Kultur

• Tailoring terapi harus dilakukan ketika hasil kultur dan sensitivitas tersedia untuk mengurangi jumlah dan spektrum agen yang diberikan 2
• Terapi empirik harus disesuaikan berdasarkan profil susceptibility lokal dan, jika tersedia, susceptibility isolat 2

Situasi Khusus: Profilaksis Jangka Panjang

• Pasien dengan kolangitis rekuren karena penyakit intrahepatik kompleks kadang-kadang memerlukan antibiotik profilaksis jangka panjang (misalnya co-trimoxazole), tetapi harus dibatasi karena kekhawatiran resistensi 2, 1