Jardiance (Empagliflozine) pour l'Insuffisance Rénale
Oui, Jardiance est maintenant indiqué pour le traitement de l'insuffisance rénale chronique, avec des bénéfices démontrés sur la protection rénale et cardiovasculaire, même si son efficacité hypoglycémiante diminue avec la baisse de la fonction rénale. 1
Indications Actuelles pour la Protection Rénale
Jardiance est fortement recommandé chez les patients atteints de maladie rénale chronique avec un DFGe ≥20 mL/min/1,73 m² pour réduire la progression de la maladie rénale et les événements cardiovasculaires. 1
Les indications spécifiques incluent:
- Patients diabétiques de type 2 avec maladie rénale chronique: Jardiance réduit le risque de progression de la maladie rénale, d'insuffisance rénale terminale et de décès cardiovasculaire chez les patients avec DFGe ≥20 mL/min/1,73 m² 1
- Bénéfices démontrés dans l'essai EMPA-KIDNEY: Réduction de 24% du risque d'événements rénaux majeurs (déclin soutenu >50% du DFGe, DFGe <15 mL/min/1,73 m², dialyse, transplantation ou décès rénal/cardiovasculaire) 1
- Protection cardiovasculaire concomitante: Réduction de 29% du risque de décès cardiovasculaire chez les patients avec insuffisance rénale chronique préexistante 2
Seuils de DFGe pour l'Initiation et la Continuation
Pour le Contrôle Glycémique (Indication Originale)
- Ne pas initier si DFGe <45 mL/min/1,73 m² selon l'étiquette FDA, car l'efficacité hypoglycémiante est significativement réduite 3
- Arrêter si le DFGe tombe de façon persistante <45 mL/min/1,73 m² pour l'indication diabétique 3
- Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère, d'insuffisance rénale terminale ou de dialyse pour le contrôle glycémique 3
Pour la Protection Rénale et Cardiovasculaire (Nouvelles Données)
- Peut être initié avec DFGe ≥20 mL/min/1,73 m² selon les recommandations de l'American Diabetes Association 2025, basées sur l'essai EMPA-KIDNEY 1
- Peut être continué même si le DFGe descend <20 mL/min/1,73 m² chez les patients déjà sous traitement, jusqu'à l'initiation de la dialyse 1
- L'efficacité pour la protection rénale et cardiovasculaire persiste même aux DFGe bas, contrairement à l'effet hypoglycémiant 1
Mécanisme des Bénéfices Rénaux
Jardiance protège les reins par plusieurs mécanismes indépendants du contrôle glycémique:
- Réduction de la pression intraglomérulaire en augmentant le tonus artériolaire afférent via la restauration du rétrocontrôle tubuloglomérulaire 1
- Ralentissement du déclin du DFGe après une baisse initiale transitoire et réversible de 3-5 mL/min/1,73 m² dans les 4 premières semaines 4
- Réduction du risque de doublement de la créatinine de 44% dans l'essai EMPA-REG OUTCOME 5
- Réduction de 55% du risque d'initiation de thérapie de remplacement rénal 5
Algorithme de Décision Clinique
Étape 1: Évaluer le DFGe et l'Albuminurie
- Si DFGe ≥45 mL/min/1,73 m²: Jardiance peut être utilisé pour le contrôle glycémique ET la protection rénale/cardiovasculaire 3, 1
- Si DFGe 20-44 mL/min/1,73 m²: Jardiance est recommandé UNIQUEMENT pour la protection rénale/cardiovasculaire (pas pour le contrôle glycémique) 1, 3
- Si DFGe <20 mL/min/1,73 m²: Ne pas initier, mais peut continuer si déjà sous traitement 1
Étape 2: Considérations Avant l'Initiation
- Évaluer et corriger le statut volémique avant l'initiation, particulièrement chez les patients âgés, sous diurétiques, ou avec hypotension 3
- Vérifier le DFGe et la créatinine dans 1-2 semaines après l'initiation pour surveiller la baisse transitoire attendue 4
- Éduquer le patient sur les règles des jours de maladie: Arrêter Jardiance pendant toute maladie aiguë avec réduction de l'apport alimentaire/hydrique 4
Étape 3: Posologie
- Dose fixe de 10 mg une fois par jour le matin pour l'insuffisance cardiaque et la protection rénale 4
- Peut augmenter à 25 mg une fois par jour pour optimiser le contrôle glycémique si DFGe ≥45 mL/min/1,73 m² 3
- Aucun ajustement de dose nécessaire basé sur le degré d'insuffisance rénale selon les données pharmacocinétiques 6
Pièges Courants et Précautions
Baisse Initiale du DFGe
- Une baisse de 3-5 mL/min/1,73 m² est attendue et bénéfique dans les 4 premières semaines, suivie d'une stabilisation 4
- Ne pas arrêter prématurément si cette baisse transitoire se produit, sauf si >30% avec signes d'hypovolémie 4
- Les patients avec baisse initiale >10% ont en fait de meilleurs résultats rénaux à long terme (déclin plus lent du DFGe) 4
Gestion des Jours de Maladie
- Arrêter temporairement pendant fièvre, vomissements ou diarrhée pour prévenir l'acidocétose et la déplétion volémique 4
- Suspendre au moins 3 jours avant chirurgie majeure ou procédures nécessitant un jeûne prolongé 4, 3
- Surveiller les cétones même avec glycémie normale en cas de malaise, nausées ou vomissements 4
Populations à Risque Accru
- Patients ≥75 ans: Risque accru de déplétion volémique (4% vs 2,1% avec placebo) et d'infections urinaires (15,1% vs 10,5% avec placebo) 3
- Patients sous diurétiques concomitants: Considérer la réduction de la dose de diurétique avant l'initiation 4
- Patients avec hypotension ou pression artérielle systolique basse: Surveillance étroite nécessaire 3
Effets Indésirables Spécifiques à l'Insuffisance Rénale
- Infections mycotiques génitales (5% ou plus d'incidence) - surveiller et traiter de manière appropriée 3
- Infections des voies urinaires - risque accru avec fonction rénale déclinante, particulièrement chez les personnes âgées 3
- Risque d'acidocétose euglycémique - rare mais sérieux, nécessite une éducation du patient 3
- Déplétion volémique - risque accru avec insuffisance rénale, nécessite une évaluation du statut volémique avant l'initiation 3
Surveillance Continue
- Fonction rénale: Évaluer périodiquement le DFGe après l'initiation 4
- Statut volémique: Surveiller les signes et symptômes de déplétion volémique, particulièrement dans les premières semaines 3
- Infections: Éduquer sur les symptômes d'infections génitales/urinaires et leur prévention 4
- Cétones: Vérifier si développement de symptômes d'acidose métabolique, indépendamment de la glycémie 3